Behandeling van VTE

Behandeling VTE bij kinderen <18 jaar

Initiële behandeling

De behandeling bestaat initieel uit heparine, laag moleculair gewicht heparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine (UFH), gevolgd door een vitamine K-antagonist (VKA) of een LMWH.

Belangrijke voordelen van LMWH ten opzichte van ongefractioneerde heparine zijn de subcutane toediening en de betere biologische beschikbaarheid, waardoor laboratoriumcontrole niet of beperkt noodzakelijk is. Voor de initiële behandeling van DVT/LE zonder hemodynamische instabiliteit is er geen plaats voor trombolytica. Aangezien de meeste trombi adequaat behandeld kunnen worden met heparine en eventueel VKA, het risico op bloedingen hoger is en studies ontbreken die de effectiviteit en veiligheid van trombolytica met andere antistollingsmiddelen vergelijken bij volwassenen en kinderen, wordt geadviseerd om trombolytica alleen te geven bij een levensbedreigende trombus zoals een massale longembolie met pompfunctiestoornissen en een trombus dat een arm, been of orgaan bedreigt.

1. Laag moleculair gewicht heparine (LMWH)
  • Werking: Katalyseert antitrombine en remt daardoor met name factor Xa en in mindere mate trombine.
  • 1ste keus medicijn: Nadroparine (Fraxiparine®). Voor dosering andere LMWH zie kinderformularium.
  • Dosering:

Behandeling VTE bij kinderen

 

 

  • Toediening: Subcutaan
  • Monitoring behandeling: Anti-Xa spiegel controle 4 uur na de 2de gift. Streefwaarde 0.5-1.0 IE/ml.
  • Antidote: Protamine sulfaat (1 mg/100 IE LMWH)
2. Ongefractioneerde heparine (UFH)
  • Werking: Katalyseert antitrombine en remt daardoor met name trombine en factor Xa.
  • Dosering:

 

 

  • Toediening: Intraveneus (oplaad + onderhoud)
  • Monitoring behandeling: aPTT en factor-Xa activiteit
  • Antidote: Protamine sulfaat (1 mg/100 IE heparine)
3. Trombolytica
  • Indicatie: Levensbedreigende trombus of een trombus die een extremiteit of orgaan bedreigd.
  • Voorwaarden: Trombo’s > 50 x 10^9/L, fibrinogeen > 1.0 mg/L, normale of minimale verlengde PT en aPTT
  • Contra-indicaties: grote operatie < 10 dagen, intracraniële bloeding < 10 dagen, grote operatie binnen de komende 3 dagen, actieve bloeding, zeer ernstige asfyxie, zeer prematuren neonaat, trombocytopenie.
  • 1ste keus medicijn: r-tPA
  • Dosering:

 

 

  • Toediening: bij voorkeur over centrale lijn dicht bij trombus
  • Controles tijdens behandeling: echo cor, 1 dd VBO, d-dimeer, fibrinogeen, plasminogen

Lange termijn behandeling

Na de initiële behandeling van minimaal 5 dagen met heparine kan de vervolgbehandeling bestaan uit VKA of LMWH. In Nederland zijn twee VKA beschikbaar: acenocoumarol (T1/2 = 8 uur) en fenprocoumon (T1/2 = 140 uur). Bij zuigelingen en kinderen met een maligniteit, en kinderen op de PICU heeft LMWH de voorkeur. Zuigelingen zijn vaak moeilijk instelbaar met VKA door de onderliggende aandoening, de frequente verandering in co-medicatie en voeding met verschillende hoeveelheden vitamine K. Verder zijn VKA alleen beschikbaar in tabletvorm. Dit alles heeft tot gevolg dat de INR bij zuigelingen frequent gecontroleerd moet worden. Bij het verrichten van diagnostische ingrepen zoals lumbaal puncties, het inbrengen van lange lijnen en bij het ontstaan van trombocytopenie door cytostatica kan LMWH eenvoudig gestopt en later weer herstart worden. LMWH dient 24 uur voor een ingreep gestaakt te worden.

4. Vitamine K-antagonisten
  • Werking: Remt de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX en X)
  • 1ste keus medicijn: Acenocoumarol
  • Dosering:
Verlaag oplaaddosis bij lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie. Start VKA op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0 – 3.0).
 
 
 
 
 
 
 
 
  • Toediening: oraal
  • Monitoring behandeling: protrombinetijd(PT) / INR (streefwaarde 2.0 - 3.0)
  • Antidote: Vitamine K en fresh frozen plasma (FFP is standaard product voor de doelgroep neonaten en kinderen, in pedipacks van 75 ml). Indien er meer plasma nodig is dan 75 of 150 ml (1 of 2 pedipacks FFP) kan Omniplasma gebruikt worden (Odin 034021). Bij actieve bloeding protrombinecomplex (Cofact) overwegen.
Behandelduur
 
 
 
 
 
 
 
Elastische kousen

Bij volwassenen hebben twee grote studies aangetoond dat het dragen van therapeutische elastische kousen tot aan de knie gedurende twee jaar een preventief effect heeft op het ontstaan van post-trombotische klachten. Bij kinderen zijn geen studies verricht naar het effect van compressietherapie. Daar milde post-trombotische klachten bij kinderen frequent optreden, wordt ook bij kinderen geadviseerd om minimaal twee jaar een therapeutisch elastische kous te dragen na het ontwikkelen van een diepe veneuze trombose van het been.

Overige bijzondere situaties

  • Katheter gerelateerde thrombus: Bij een katheter gerelateerde trombose is de katheter de belangrijkste oorzaak van de trombose. Vaak is de katheter gerelateerde trombose geassocieerd met een katheter-sepsis en is de kans groot dat de trombus geïnfecteerd is. Daar de katheter de belangrijkste oorzaak is van de katheter trombose / katheter sepsis moet deze verwijderd worden, bij voorkeur na 3 tot 5 dagen antistolling zodat de kans op embolisatie kleiner is. Echter, men kan overwegen de katheter in situ te laten indien (1) de patiënt de katheter nodig heeft voor verdere behandeling van zijn onderliggende aandoening en (2) een grote trombus alleen aan de katheter vast zit en niet aan de vaatwand, welke los kan schieten bij verwijderen van de katheter.
  • Trombocytopenie: Trombocytopenie kan het gevolg zijn van een trombus door consumptie, maar kan ook veroorzaakt worden door de onderliggende aandoening of door medicatie, zoals chemotherapie. Er kan ook sprake zijn van heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Het antistollingsbeleid bij kinderen met trombose en trombocytopenie moet daarom per patiënt afgewogen worden en is afhankelijk van de grootte van de trombus, de fase van de antistollingsbehandeling, de onderliggende aandoening en de aanwezigheid van bloedings- dan wel trombosecomplicaties.
Mogelijkheden: LMWH aanpassen aan de hoeveelheid trombocyten (bijv. bij oncologische patiënten, in de vervolg behandeling).
  • Trombocyten < 20 x 10^9/L: geen antistolling en trombus frequent controleren met radiodiagnostiek
  • Trombocyten 20-50 x 10^9/L: 1 dd LMWH (profylactische dosering) en trombus frequent controleren met radiodiagnostiek
  • Trombocyten > 50 x 10^9/L: therapeutische dosis LMWH. Cave: trombusaangroei door inadequate antistolling.

Voor meer informatie: Odin 034540
Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) bij zuigelingen en kinderen