Bij acute ingrepen kan de ingreep niet (lang genoeg) uitgesteld worden om de antistollingsmedicatie aan te passen zoals beschreven bij electieve ingrepen. Andere interventies moeten toegepast worden om de risico's op bloedingscomplicaties bij de acute ingreep te beperken. Hieronder wordt een handreiking gegeven hoe te handelen bij acute ingrepen. Overleg bij twijfel altijd met de internist-vasculair geneeskundige sein 4012 (tijdens kantooruren), of de dienstdoende sein 4664 (buiten kantooruren).
-
Neem bloed af voor Cito INR-bepaling.
Grote ingrepen waarbij adequate hemostase essentieel is, of geen chirurgische hemostase mogelijk is, kunnen worden uitgevoerd bij een INR < 1.5.
Kleinere ingrepen (waarbij een goede chirurgische hemostase mogelijk is) kunnen in het algemeen worden uitgevoerd bij een INR < 2.0.Wanneer de INR te hoog is en de ingreep niet uitgesteld kan worden, dan wordt 4-factoren concentraat (Cofact) intraveneus toegediend. Flacons zijn beschikbaar in 250 IE (oplossen in 10 ml water voor injecties) en 500 IE (oplossen in 20 ml water voor injecties). De toedieningssnelheid is maximaal 50 IE/minuut (2ml/minuut). Zie onderstaande tabel voor de juiste dosering 4-factoren concentraat (Cofact) in milliliters.
Dosering 4 stollingsfactoren concentraat in milliliters (Cofact® iv)
Op geleide van INR en lichaamsgewicht
Flacons zijn beschikbaar in 10 en 20 ml. Laagste dosering voor correctie tot < 2.1. Hoogste dosering voor correctie tot < 1.5. -
Bij continueren van DOAC is sprake van een duidelijk verhoogd bloedingsrisico. Stel spoedingrepen bij patiënten die DOACs gebruiken tenminste 1 halfwaardetijd (en liever meerdere halfwaardetijden) van het desbetreffende middel uit.
*Bij patiënten met nierfunctiestoornissen met een eGFR < 30 ml/min. is Dabigatran gecontraindiceerd. Overleg in deze gevallen met de voorschrijver over een herziening van het Dabigatran gebruik en perioperatief stoppen van de antistolling. Geneesmiddel Bloedingsrisico Nierfunctie (eGFR in ml/min.) Laatste gift voor ingreep Dabigatran Standaard ≥ 80 24 uur ≥ 50 en < 80 36 uur ≥ 30 en < 50 48 uur < 30 Contra-indicatie* Hoog ≥ 80 48 uur ≥ 50 en < 80 72 uur ≥ 30 en < 50 96 uur < 30 Contra-indicatie* Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban Standaard ≥ 30 24 uur < 30 36 uur Hoog Alle waarden 48 uur Als het uitstellen tot een levensbedreigende situatie leidt, voer dan onderstaand laboratoriumonderzoek Cito uit.
- Hb, trombocyten, PT, aPTT, trombinetijd en een extra citraatbuis voor spijtplasma. Klik hier voor interpretatie van de uitslagen bij het gebruik van DOAC.
- Bij het gebruik van Rivaroxaban en Apixaban is Cito bepaling van anti-Xa spiegels mogelijk na telefonisch overleg met het laboratorium.
Het beleid rondom de acute ingreep wordt bij voorkeur gebaseerd op de interpretatie van de laboratoriumuitslagen. Bij levenbedreigende situaties moet nadrukkelijk niet gewacht worden op de laboratoriumuitslagen en moeten onderstaande maatregelen genomen worden.
- Bij Dabigatran (Pradaxa) wordt het specifieke antidotum Idarucizumab (Praxbind) toegediend. Dit neutraliseert het antistollingseffect van Dabigatran onmiddelijk. Geef 2x 2.5 gram (2 flacons van elk 50 ml) intraveneus. Dit wordt gegeven als 2 opeenvolgende bolusinjecties (met 5 minuten tussen de 2 injecties) of als 2 opeenvolgende infusen gedurende elk 5-10 minuten. Idarucizumab is beschikbaar via de noodkast van de apotheek.
- Bij Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban is geen specifiek antidotum voor spoedingrepen beschikbaar en wordt 4-factoren concentraat (Cofact) gegeven: 50 IE/kg i.v.
- Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).
-
Acetylsalicylzuur of Carbasalaatcalcium kan vrijwel altijd gecontinueerd worden bij een ingreep. Wanneer er toch maximale hemostase noodzakelijk is en de ingreep niet uitgesteld kan worden, kan trombocytentransfusie of desmopressine gegeven worden (zie TAR - duale therapie). Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).
-
Bij gecombineerd gebruik van aspirine en een P2Y12 receptor blokker bestaat er een duidelijk verhoogd bloedingsrisico. Wanneer de ingreep niet uitgesteld kan worden en maximale hemostase noodzakelijk is, kan trombocytentransfusie gegeven worden. Als alternatief kan desmopressine i.v. toegediend worden (desmopressine 0.3 mcg/kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten). Desmopressine is gecontra-indiceerd bij patiënten met coronairlijden vanwege de vasoconstructieve werking. Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).
-
- Ongefractioneerde heparine i.v. moet 4-6 uur preoperatief gestopt worden. Als dit niet mogelijk is, dan is couperen van heparine noodzakelijk. Geef protamine intraveneus in een dosering van 1ooIE per 100 IE heparine met een maximum van 5000IE. De toediening is langzaam intraveneus (max. 500 IE/min.)
- Bij acute ingrepen waarbij LMWH minder dan 8 uur geleden is toegediend kan protamine gegeven worden. Het effect van protamine bij LMWH is incompleet en variabel. Geef 1400IE protamine per 1000 anti-factor Xa-eenheden zeer langzaam intraveneus (max. 500 IE/min.). Zo nodig 700IE protamine per 1000 anti-factor Xa-eenheden elke 15 minuten herhalen, met een maximum van 7000IE.
- Voor fondaparinux is protamine niet werkzaam en bestaan er geen aanbevelingen.
- Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).
Voor meer informatie: Odin 022060
Perioperatief antistollings- en bloedplaatjesremmersbeleid voor electieve ingrepen