Profylaxe en therapeutische antistolling IC-patiënt

  • Tromboseprofylaxe wordt aan iedere patiënt opgenomen op de afdelingen Intensive Care en HDCU (D3, E3, F3, H3) voorgeschreven tenzij er contra-indicaties bekend zijn (zie 'Relatieve contra-indicaties of specifieke situaties'). Het middel van eerste keuze is Nadroparine welke wordt gedoseerd op werkelijk (geschat) lichaamsgewicht (Tabel 1).

    Tabel 1. Profylactische dosering Nadroparine (Fraxiparine)
    Lichaamsgewicht Profylactische dosering
    <70 kg 1 dd 2850 IE aXa (0.3 ml) sc.
    70-90 kg 1 dd 3800 IE aXa (0.4 ml) sc.
    >90 kg 1 dd 5700 IE aXa (0.6 ml) sc.

    De relatieve contra-indicaties voor tromboseprofylaxe zijn beperkt en worden vastgelegd in het dagelijkse IC-MDO of na overleg met intensivist en/of mede-behandelend specialist bepaald.

    Als er geen medicamenteuze tromboseprofylaxe gegeven kan worden, krijgt de patiënt in principe pneumatische kousen.

    NB. Bij citraat-dialyse óók profylactisch Nadroparine voorschrijven.

  • Geef aan COVID-19 patiënten op de IC een verdubbeling van de standaard tromboseprofylaxe:

    Tabel 2. Profylactische dosering Nadroparine (Fraxiparine) IC
    Lichaamsgewicht Profylactische dosering
    <70 kg 1 dd 5700 IE aXa (0.6 ml) sc.
    70-90 kg 1 dd 7600 IE aXa (0.8 ml) sc.
    >90 kg 1 dd 5700 + 5700 IE aXa (0.6 + 0.6 ml) sc.

    Bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico (bv. ernstige trombopenie): standaard tromboseprofylaxe (zie Tabel 1 Profylactische dosering Nadroparine (Fraxiparine)).

    Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min): verdubbeling van de standaard tromboseprofylaxe (zie Tabel 2).

    NB. patiënten met citraat CVVH eveneens een verdubbeling van de standaard tromboseprofylaxe geven.

  • Als er een indicatie is voor therapeutische antistolling wordt er bij voorkeur gestart met Nadroparine tweemaal daags (zie Tabel 3 voor dosering). Orale anticoagulantia (vitamine K-antagonisten, DOACs) worden in principe niet voorgeschreven bij een IC-patiënt. Bij uitzondering kan deze thuismedicatie worden voortgezet bij een stabiele patiënt met een korte opnameduur (<24 uur).

    Tabel 3. Therapeutische dosering Nadroparine (Fraxiparine)
    Lichaamsgewicht Therapeutische dosering (zie beneden dosering bij nierinsufficiëntie)
    <50 kg 2 dd 3800 IE aXa (0.4 ml) sc.
    50-70 kg 2 dd 5700 IE aXa (0.6 ml) sc.
    70-110 kg 2 dd 7600 IE aXa (0.8 ml) sc.
    >110 kg 2 dd 9500 IE aXa (1.0 ml) sc.
    Bij nierinsufficiëntie is aanpassing van de therapeutische dosis nodig
    • GFR < 30 ml/min. LMWH dosis aanpassen: 1ste gift normale dosis, vervolgens 50% van normale dosis. Meet na 3 dagen een anti-Xa Spiegel (zie beneden).
    • Dialyse: 
      - Bij CVVH en indicatie voor therapeutische antistolling voorkeur voor heparine-CVVH. In geval van citraat-CVVH Nadroparine doseren als bij GFR < 30 ml/min.
      - Idem bij IHD
    Anti-Xa bepaling
    • Na 3 dagen bepalen bij patiënten met nierinsufficiëntie
    • De anti-Xa spiegel moet 4 uur ná de gift worden afgenomen
    • GFR is matig betrouwbaar bij IC-patiënten, bij twijfel over nierfunctie (bv. bij herstel van AKI, na CVVH, langdurige IC-opname met veel muscle waisting), ook bij GFR <60 anti-Xa meten
    • Normaalwaarde anti-Xa spiegel 4 uur ná gift: 0.5-1.0 IU/ml

    Ongefractioneerde heparine
    In specifieke gevallen zal er gekozen worden voor antistolling middels ongefractioneerde heparine (UFH). De indicatie en behandelstreefdoelen (aPTT, zie Odin 022060 Bijlage 2 & 3) worden in het dagelijkse IC-MDO of na overleg met intensivist en/of mede-behandelend specialist bepaald. De aPTT-streefwaarden dienen in het ICIP- opdrachtenvel te worden afgesproken. In het algemeen wordt er gestreefd naar een verlenging van de APTT van 1,5 tot 2,5 keer: streef APTT 50-80 sec.

  • Antistolling kan gecontra-indiceerd zijn in individuele gevallen. Voor IC-patiënten kan de risico-afweging tussen tromboserisico en bloedingsneiging anders uitpakken dan bij een afdelingspatiënt. Relatieve contra-indicaties voor zowel profylactische als therapeutische antistollingsmedicatie worden bepaald door factoren als bloedingsneiging, indicatie voor de antistolling, co-morbiditeit, medicatiegebruik, stollingsstoornis etc. Onderstaand wordt het beleid bij een aantal veel voorkomende scenario’s op de IC aangestipt. Deze lijst is niet volledig.

    • Onmeetbare aPTT/Heparine resistentie
      Indien UFH gemonitord wordt met de aPTT (zie Odin 022060 Bijlage 2 & 3) en de aPTT onvoldoende verlenging (streefwaarde 50-80 sec.) laat zien:
      1. Verdenking heparine resistentie: bij meer dan 2000 IU/uur (incl. extra bolus(sen) na initiële startbolus)
      2. Bepaal: aPTT én anti-Xa én antitrombine, fibrinogeen en factor VIII (eerste keer antitrombine tekort uitsluiten)
      3. Indien antitrombine normaal: continueer met aPTT en anti-Xa metingen (streefwaarde anti-Xa 0.5 - 1.0 IU/ml)
      4. Bij grote discrepantie tussen verhoogde anti-Xa meting (boven maximale streefwaarde 1.0 IU/ml) en aPTT nog steeds onder streefwaarde: overleg met dd klinisch chemicus. Overleg kan resulteren in mechanische controle aPTT (alleen i.o.m. dd klinisch chemicus) en ROTEM, waarop advies UFH dosering zal volgen. Overweeg een overstap naar een directe trombineremmer zoals bivalirudine in dergelijke gevallen. Bivalirudine startdosering 0.15-0.2 mg/kg/hr, vervolgens doseren o.b.v. aPTT of ACT (activated clotting time).
       
    • Intracraniële bloedingen
      Bij een non-traumatische hersenbloeding en bij een traumatische hersenbloeding geldt dat er in principe na 24 uur met medicamenteuze tromboseprofylaxe gestart wordt en dat patiënt tot die tijd met mechanische compressiekousen wordt behandeld. (Door het grotere tromboserisico bij een IC-patiënt is dit eerder dan de 48 uur die benoemd staat in Odin 044068).
       
      Bij een subarachnoïdale bloeding (SAB; Odin 001558) waarbij het aneurysma nog ongezekerd is, wordt er geen profylaxe gegeven; bij een gezekerd aneurysma kan meteen medicamenteuze tromboseprofylaxe gestart worden.

      Argumenten om géén medicamenteuze tromboseprofylaxe te starten bij intracraniële hersenbloedingen zijn bijvoorbeeld een klinisch of radiologisch actieve of oozende bloeding, stollingsstoornissen, een recente IV trombolyse (tot 24 uur nadien), gebloed onbehandeld aneurysma en/of korte termijn noodzaak voor het plaatsen van een extra ventriculaire of extra lumbale drain (EVD/ELD). Bij twijfel overleg met neuroloog / neurochirurg.

      Voor het starten van therapeutische antistollingsmedicatie dient er altijd overleg te zijn geweest met neuroloog / neurochirurg en met de intensivist, waarbij er een overweging gemaakt moeten worden tussen bloedingsrisico en antistollingsindicatie.

    • Bij systemische bloedingen dient een afweging te worden gemaakt afhankelijk van de ernst en soort van de bloeding. Het wel of niet starten van antistollingsmedicatie, profylactische of therapeutische dosering, dient met medebehandelaars en intensivist besproken te worden. Over het algemeen kan profylactische medicamenteuze therapie voorgeschreven worden. Zie Odin 029942 voor beleid bij 'bloedingen bij gebruik van antistolling, bloedplaatjesremmers en trombolytica'.
       
    • Trombocytopenie komt veel voor op de IC. Er zijn geen 'harde' afkapgrenzen van het trombocytenaantal bekend wanneer het bloedingsrisico zodanig toeneemt dat profylaxe of therapeutische antistolling gestaakt dient te worden. Bij diepe trombopenie (trombocyten <50x10^9) moet het bloedingsrisico nogmaals afgewogen worden. Profylactische dosering Nadroparine kan meestal veilig gegeven worden, mits het trombocytenaantal boven de 10x10^9 is. De nieuwe richtlijn van de NIV (nog in concept) adviseert therapeutische dosering Nadroparine te staken bij een trombocytenaantal kleiner dan 30x10^9. Let wel, dit zijn uitgangspunten voor de hemato-oncologische patiënt.
       
    • Leverfalen: bij patiënten met leverfalen is de stollingscascade verstoord en ondanks een trombopathie en verlengde INR/PT bloeden deze patiënten in het algemeen niet spontaan. Derhalve kan in het algemeen medicamenteuze tromboseprofylaxe gestart worden. Er zijn geen richtlijnen die algemene adviezen geven. Bij bloedingen of bij indicatie voor therapeutische antistolling zal hierover in het dagelijkse IC-MDO of met intensivist op individueel gebied beleid bepaald moeten worden.
       
    • ECMO patiënten zie Odin 031724 voor algemeen beleid.
  • Bloedingscomplicaties, zie Odin 029942.

Voor meer informatie: Odin 050948
Tromboseprofylaxe en therapeutische antistolling bij de IC-patiënt

Sluit de enquête