Directe Orale Anticoagulantia (DOAC)

DOAC vormen een alternatief voor de vitamine K-antagonisten (VKA: acenocoumarol of fenprocoumon). Ze worden in Nederland steeds vaker voorgeschreven voor onder andere de antistollingsbehandeling van atriumfibrilleren, veneuze trombo-embolieën en tromboseprofylaxe rondom orthopedische operaties.

DOAC is de afkorting van Direct werkende Orale Anti Coagulantia. De D refereert aan de "directe" ingreep op de stollingsfactoren II of X. Dit in tegenstelling tot de vitamine K-antagonisten, wier (indirecte) werking optreedt via vitamine K en daarmee de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren verlaagd, te weten stollingfactor II, VII, IX, X, proteïne C en S.

Een ook wel gebruikte term is NOAC, verwijzend naar het "nieuw" zijn van de antistollingsmiddelen.

Op dit moment zijn dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) en edoxaban (Lixiana) als DOAC geregistreerd in Nederland.

Indicaties

Apixaban en dabigatran

• Nonvalvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren
• Behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE)
• Preventie van recidiverende DVT en LE
• Preventie van veneuze trombo-embolie na een electieve knie- of heup vervangende operatie
  (MUMC+ heeft besloten vooralsnog gebruik te blijven maken van LMWH - Zenya 004488).

Edoxaban

• Nonvalvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren
• Behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE)
• Preventie van recidiverende DVT en LE

Rivaroxaban

• Nonvalvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren
• Behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE)
• Preventie van recidiverende DVT en LE
• Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen na acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel (2 dd 2.5 mg)
• Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur (2 dd 2.5 mg)
• Preventie van veneuze trombo-embolie na een electieve knie- of heup vervangende operatie
  (MUMC+ heeft besloten vooralsnog gebruik te blijven maken van LMWH - Zenya 004488).

Na de start van de behandeling minimaal 1 keer per jaar controle van de nierfunctie. Bij patiënten > 75 jaar met een afwijkende nierfunctie en/of een verhoogd bloedingsrisico, minimaal 2 keer per jaar de nierfunctie controleren ter beoordeling van de voorschrijver.

Gereduceerde doses DOAC

Dit is noodzakelijk bij een verminderde nierfunctie en verschilt per type DOAC en per indicatie. Gereduceerde doses zijn te overwegen in situaties waarin mogelijk sprake is van een verhoogd bloedingsrisico. Deze keuze wordt bij voorkeur gemaakt in een MDO en gedocumenteerd in het EPD. Het betreft de volgende situaties:

• Gelijktijdig gebruik van bloedplaatjesremmers, SSRI's, SNRI's, amiodaron, kinidine of verapamil
• Oesophagitis, gastritis of gastro-oesofageale reflux
• 2 of meer van de volgende risico verhogende factoren: leeftijd ≥ 75 jaar, matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min.), lichaamsgewicht ≤ 60 kg, stollingsaandoeningen, trombocytopenie of een afwijking van de functie van bloedplaatjes, recent biopt, groot trauma of bacteriële endocarditis.
• Leeftijd > 80 jaar
• Aangeboren of verworven stollingsstoornissen en/of trombocytopenie al dan niet met bloedingsneiging of voorgeschiedenis van ernstige bloeding bij gebruik antitrombotica, recente operaties aan hersenen, ruggenmerg of ogen: in deze gevallen altijd overleg met hematoloog of vasculair geneeskundige over een eventuele keuze voor een DOAC

Het gebruik van DOAC wordt niet geadviseerd bij

• Lage therapietrouw/gebrek aan controle
• Kwetsbare ouderen bij wie therapietrouw minder goed te realiseren is
• Zorgketen verantwoord medicijngebruik niet sluitend
• Gewicht < 50 kg
• Binnen minimaal de eerste twee weken na een herseninfarct, vanwege het verhoogde intracraniële bloedingsrisico bij deze patiënten
• Intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij na consultatie neuroloog

Overweeg een DOAC spiegelbepaling bij patiënten met een lichaamsgewicht ≥ 120 kg en patiënten met een gastric bypass.

Voor toepassing bij kinderen, zie Kinderformularium of Kindertrombose.

Contra-indicaties

• Ernstige nierfunctiestoornis
       Dabigatran eGFR <30 ml/min
       Apixaban, edoxaban, rivaroxaban eGFR <15 ml/min
• Zwangerschap of borstvoeding
• Gelijktijdig gebruik van azol-antimycotica (ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol), HIV proteaseremmers (bv. ritonavir) of sterke inductoren van CYP3A4 en P-gp (carbamazepine, fenobarbital, fenytoine, rifampicine, sint-janskruid). Geneesmiddeleninteracties zie beneden.
• Patiënten met een mechanische hartklepprothese
• Ernstige leverfunctiestoornis of leverziekte met een afgenomen levensverwachting, stollingsstoornissen en/of trombocytopenie
• Actieve maligniteit met gastro-intestinale of urogenitale laesies, of TKI interacties
• Bekende laesie met significante kans op ernstige bloedingen (zoals recent hersen/ruggenmergletsel, recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniële bloeding, oesophagusvarices, arterioveneuze malformaties of ernstige intra spinale of intracerebrale vaatafwijkingen)
• Actieve, klinisch significante bloedingen

Atriumfibrilleren zonder voorgaande behandeling met VKA

• Standaard 2 dd 5 mg
• Verlaging dosis naar 2 dd 2.5 mg:
   - Creatinineklaring 15-29 ml/min.
   - Minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg
      of serumcreatinine ≥ 133 micromol/l

Bij vergeten inname: bij meer dan 6 uur tot tijdstip van de volgende dosis, de vergeten dosis alsnog innemen, anders overslaan.

Behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE) en secundaire preventie van recidief VTE

De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische diep veneuze trombose.

Behandeling van DVT of LE:

• Eerste 7 dagen: 2 dd 10 mg
• Vervolgens: 2 dd 5 mg

Preventie van recidief:

• 2 dd 2.5 mg na afronden van 6 maanden behandeling

Bij vergeten inname: bij meer dan 6 uur tot tijdstip van de volgende dosis, de vergeten dosis alsnog innemen, anders overslaan.

Atriumfibrilleren zonder voorgaande behandeling met VKA

• Standaard 2 dd 150 mg
• Verlaging dosis naar 2 dd 110 mg:
   - Creatinineklaring 30-50 ml/min.
   - Verapamil gebruik
   - Leeftijd ≥ 80 jaar

Capsules geheel innemen met water, niet openmaken.
Bij vergeten inname: bij meer dan 6 uur tot tijdstip van de volgende dosis, de vergeten dosis alsnog innemen, anders overslaan.

Behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE) en secundaire preventie van recidief VTE

De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische diep veneuze trombose.

• Standaard 2 dd 150 mg na behandeling met LMWH gedurende 5 dagen
• Verlaging dosis naar 2 dd 110 mg:
   - Creatinineklaring 30-50 ml/min.
   - Verapamil gebruik
   - Leeftijd ≥ 80 jaar

Capsules geheel innemen met water, niet openmaken.
Bij vergeten inname: bij meer dan 6 uur tot tijdstip van de volgende dosis, de vergeten dosis alsnog innemen, anders overslaan.

Atriumfibrilleren zonder voorgaande behandeling met VKA

• Standaard 1 dd 60 mg
• Verlaging dosis naar 1 dd 30 mg:
   - Creatinineklaring 15-50 ml/min.
   - Ketoconazol, ciclosporine en erytromycine gebruik
   - Gewicht ≤ 60 kg

Bij vergeten inname: vergeten dosis onmiddellijk innemen en de volgende dag doorgaan met de aanbevolen eenmaal daagse inname. Niet de dosis op een dag verdubbelen om de vergeten dosis in te halen.

Behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE) en secundaire preventie van recidief VTE

De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische diep veneuze trombose.

• Standaard 1 dd 60 mg na behandeling met LMWH gedurende 5 dagen
• Verlaging dosis naar 1 dd 30 mg:
   - Creatinineklaring 15-50 ml/min.
   - Ketoconazol, ciclosporine en erytromycine gebruik
   - Gewicht ≤ 60 kg

Bij vergeten inname: vergeten dosis onmiddellijk innemen en de volgende dag doorgaan met de aanbevolen eenmaal daagse inname. Niet de dosis op een dag verdubbelen om de vergeten dosis in te halen.

Atriumfibrilleren zonder voorgaande behandeling met VKA

• Standaard 1 dd 20 mg
• Verlaging dosis naar 1 dd 15 mg:
   - Creatinineklaring 15-49 ml/min.

Tabletten innemen op een vast tijdstip met voedsel.
Bij vergeten inname: vergeten dosis onmiddellijk innemen en de volgende dag doorgaan met de aanbevolen eenmaal daagse inname. Niet de dosis op een dag verdubbelen om de vergeten dosis in te halen.

Behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE) en secundaire preventie van recidief VTE

De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische diep veneuze trombose.

Behandeling van DVT of LE:

• Eerste 3 weken: 2 dd 15 mg
• Na 3 weken: 1 dd 20 mg

Verlaging dosis naar 1 dd 15 mg ter overweging:

• Creatinineklaring 15-49 ml/min.

Preventie van recidief:

• 1 dd 10 mg na afronden van 6 maanden behandeling

Tabletten innemen op een vast tijdstip met voedsel.
Bij vergeten inname: vergeten dosis onmiddellijk innemen en de volgende dag doorgaan met de aanbevolen eenmaal daagse inname. Niet de dosis op een dag verdubbelen om de vergeten dosis in te halen.

Switchen van DOAC

• DOAC naar VKA: start VKA volgens gangbare opstartschema. INR bepalen op dag 3 vóórdat dagdosis DOAC is ingenomen. Continueer DOAC tot INR ≥ 2.0. Vervolgdosering VKA op geleide INR.
• DOAC naar LMWH: 12-24 uur na de laatste dosis DOAC starten met LMWH (afhankelijk van het type DOAC - dabigatran/apixaban 12 uur, overige 24 uur).
• DOAC naar TAR (ASA en/of clopidogrel, ticagrelor of prasugrel): stop DOAC, start de volgende dag met TAR.

Switchen naar DOAC

• VKA naar DOAC: stop VKA en start DOAC bij INR < 2.0.
• LMWH naar DOAC: DOAC toedienen 0-2 uur voor het tijdstip van de volgende geplande dosis LMWH. Bij heparine perfusor kan dit gestart worden direct na het stoppen van de perfusor.
• TAR (carbasalaat calcium, ASA en/of clopidogrel, tigagrelor of prasugrel) naar DOAC: stop TAR, start de volgende dag met DOAC. Bij sterk verhoogd bloedingsrisico overleg met hematoloog of vasculair geneeskundige.

Klinisch relevante interacties met PGP en/of CYP3A4 remmers

Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik met trombocytenaggregatieremmers en chronisch gebruik van NSAID's. Gelijktijdig gebruik met een ander anticoagulans is gecontra-indiceerd, behalve tijdens de overstap van en naar een DOAC.

Voor de meest actuele geneesmiddeleninteracties: farmacotherapeutisch kompas. Zie eveneens onderstaand bijgevoegd document (tabel 9, blz. 13). Bij twijfel of vragen, neem contact op met de ziekenhuisapotheek (sein 1498).

De belangrijkste complicatie bij het gebruik van DOAC is het optreden van bloedingen. Voor de behandeling van bloedingscomplicaties zie Beleid bij bloedingen - Bij gebruik van DOAC.

Voor meer informatie: Zenya 029942
Antistolling, bloedplaatjesremmers en trombolytica: beleid bij bloedingen

Zie Perioperatief beleid - Bij gebruik van DOAC

Zie Laboratoriumbepalingen - Bij gebruik van DOAC

Bij het starten van DOAC en het staken van de behandeling met vitamine K-antagonisten:

• Patiënt afmelden bij de trombosedienst
  Staken antistollingstherapie en afmelding begeleiding trombosedienst
   
• Huisarts op de hoogte stellen van staken VKA
  Overdracht van gegevens bij antistollingsbehandeling met VKA - Zenya 029948

Bij het stoppen van DOAC en hervatten van de behandeling met vitamine K-antagonisten:

• Patiënt (her)aanmelden bij de trombosedienst
  (her)aanmeldingsformulier trombosedienst
   
• Huisarts op de hoogte stellen van starten VKA
  Overdracht van gegevens bij antistollingsbehandeling met VKA - Zenya 029948