Bij gebruik van LMWH

Laatste gift profylactische LMWH > 12 uur voor de ingreep.

Bij neuraxisblokkade: minimaal 10 uur tussen toediening profylactische LMWH en uitvoeren van neuraxisblokkade of plaatsen/verwijderen katheter. Minimaal 4 uur tussen deze acties en volgende toediening profylactische LMWH. Bij vragen overleggen met dienstdoende anesthesist op sein 6666.

Stop dag -1, waarbij de laatste gift therapeutische LMWH > 24 uur voor de ingreep. Indien geïndiceerd wordt vanaf 6 uur postoperatief gestart met profylactische LMWH ter preventie van veneuze trombo-embolie.

• Ongefractioneerde heparine i.v. moet 4-6 uur pre-operatief gestopt worden. Als dit niet mogelijk is dan is couperen van heparine noodzakelijk. Geef protamine intraveneus in een dosering van 100IE per 100IE heparine met een maximum van 5000IE.  De toediening is langzaam intraveneus (max. 500 IE/min).
• Bij acute ingrepen waarbij LMWH minder dan 8 uur geleden is toegediend kan protamine gegeven worden. Het effect van protamine bij LMWH is incompleet en variabel. Geef 1400IE protamine per 1000IE anti-factor Xa-eenheden zeer langzaam intraveneus (max. 500 IE/min). Zo nodig 700IE protamine per 1000 anti-factor Xa-eenheden elke 15 minuten herhalen, met een maximum van 7000IE.
• Voor fondaparinux is protamine niet werkzaam en bestaan er geen aanbevelingen.
• Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).