Diep veneuze trombose (DVT)

Werkwijze in het weekend (vrijdag 17.00u tot maandag 8.00u)

Vrijdagavond (vanaf 17.00u) en het weekend (zaterdag en zondag) geldt:
Adviseer de huisarts bij een verdenking DVT te starten met Apixaban (Eliquis®) conform aanwijzingen van het farmacotherapeutisch kompas. De patiënt mag zichzelf de volgende dag om 10.00u melden op de SEH (balie) en zal daar vervolgens verwezen worden naar de afdeling radiologie om het echo-onderzoek te ondergaan. Bij een bewezen DVT zal de patiënt voor verdere behandeling worden verwezen naar de SEH (dienstdoende internist) conform de normale werkwijze (zie onderstaand).

Bovenstaande werkwijze is niet van toepassing bij:

• bijkomende verdenking longembolie
• verdenking op (arterieel/veneus) bedreigd been en/of phlegmasia cerulea dolens
• zwangeren/borstvoeding
• andere contra-indicaties voor DOAC (of antistolling in het algemeen)

Deze patiënten dienen ook in het weekend naar de SEH te worden verwezen voor diagnostiek en behandeling.

Werkwijze tijdens werkdagen

Bij patiënten met verdenking op trombose moet altijd eerst een risicostratificatie worden gedaan op grond van de criteria volgens Wells (online calculator).

NB. Bij zwangeren en bij patiënten met veel co-morbiditeit, waaronder veelal de klinische patiënten, is de D-dimeer minder vaak bruikbaar (vals positief) maar heeft dezelfde power om uit te sluiten indien negatief.

Bij hoge klinische verdenking, Wells ≥2 punten:

1. Verricht direct ECHO
2. Indien echo positief voor trombose: start behandeling
   Indien echo negatief voor trombose: verricht binnen 1 week opnieuw echografie! CAVE: Patiënt dient zich te melden indien symptomen tussentijds verslechteren.
3. Overweeg flebografie bij blijvend hoge verdenking en negatieve echo

Bij lage klinische verdenking, Wells <2 punten:

1. Verricht eerst D-dimeer bloedtest, indien nog niet door huisarts bepaald
2. Indien D-dimeer verhoogd: ECHO
3. Indien D-dimeer normaal: sluit de diagnose veilig uit (NPV 99%), patiënt mag naar huis

Lokalisatie trombose

Bij trombose vanaf bifurcatie V. poplitea of proximaler spreken we van een proximale diep veneuze trombose. Indien de trombose zich beperkt tot de venen van het diepe systeem onder het niveau van de V. poplitea (V. peroneus, V. tibialis posterior of V. tibialis anterior), dan spreken we van kuitvenetrombose (fig. 1). Tenslotte spreken we van een kuitspiervenetrombose bij een trombus in de vena gastrocnemius of vena soleus.

Daarnaast kan er sprake zijn van een katheter gerelateerde arm vene trombose.

Bij patiënten met verdenking op een recidief op dezelfde plaats is het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen recidief trombose of exacerbatie van post-trombotisch syndroom. Bij ongeveer de helft van de patiënten is na een jaar (nog) geen herstel van de doorgankelijkheid van de vene opgetreden. Een toename in diameter van >2 mm van de niet comprimeerbare vene in vergelijking met eerdere echografie wijst vrijwel zeker op recidief trombose.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Verricht bij elke patiënt met een gedocumenteerde DVT een goede anamnese (aandacht voor uitlokkende factoren, familieanamnese) en lichamelijk onderzoek. Op indicatie aanvullend onderzoek naar onderliggende pathologie.

Aanvullend onderzoek

Bij start behandeling: Hb, trombo's, protrombinetijd / INR, ALAT en Kreat bepalen > uitgangssituatie en assessment van eventueel bloedingsrisico.

Overweeg:

• Een X-thorax (zeker bij rokers met idiopathische VTE - onderliggende maligniteit?)
• Een urine sediment om een nefrotisch syndroom uit te sluiten.

• Maak een poliklinische order naar de Interne Geneeskunde. Geef hierin aan dat de afspraak op dezelfde dag dient plaats te vinden aansluitend aan de controle echo beenvaten (radiologie). Tevens vragen of de polikliniek-medeweker de afspraak de eerst volgende werkdag telefonisch aan patiënt kan doorgeven. De SEH-poli is 2x per week, namelijk op dinsdagmiddag en donderdagochtend.
• Maak een order beeldvorming voor de echo-beenvaten.
• Vertel de patiënt dat hij/zij de eerst volgende werkdag gebeld wordt door de polikliniek Interne Geneeskunde met de datum en tijd van de controle echo en de aansluitende afspraak op het spreekuur.
• Bij deze poliklinische afspraak wordt de echo-uitslag besproken. Als de diagnose DVT alsnog is gesteld dan wordt de behandeling gestart en indien er géén DVT is, dan worden andere mogelijke oorzaken van de klachten geëvalueerd.
• Indien bij bewezen DVT gekozen wordt voor behandeling met DOAC dan kan dit via de SEH-poli opgestart worden. Indien gekozen wordt voor behandeling met laag moleculair gewicht heparine (LMWH) / vitamine K-antagonist (VKA), dan dient gebruiksinstructie voor LMWH gegeven te worden. Dit kan door een order te plaatsen voor de academie voor Patiënt en Mantelzorg (Let wel op! Instructie moet dezelfde dag nog mogelijk zijn, dus neem telefonisch contact op via sein: 61516 of dit mogelijk is).
• Patiënten met een bewezen DVT worden verder vervolgd via de DVT-poli (aanmelden via poliklinische order Vasculaire Interne Geneeskunde).

Voor zowel geluxeerde als idiopatische DVT is de minimale behandelduur met antistolling 3 maanden. De definitieve behandelduur wordt vastgesteld bij poliklinische controle (zie C. Follow-up). Voor kuitvenetrombose is de behandelduur 3 maanden.

A. Medicamenteuze behandeling

In het MUMC+ heeft Apixaban (Eliquis ®) de voorkeur t.o.v. andere DOAC voor wat betreft de behandeling van DVT.

Start Apixaban volgens onderstaand schema:

• Dag 1 t/m 7: 2 dd 10 mg (2 dd 2 tabl. 5 mg)
• Vanaf dag 8: 2 dd 5 mg

Instructie:

• Schrijf Apixaban voor in Epic
• Dien 1ste dosering Apixaban 10 mg (2 tabl. 5 mg) toe op de SEH.
  Indien de patiënt gezien wordt op de poli, dan op de poli.
• Geef informatie over het gebruik en bijwerkingen, en benadruk het belang van therapietrouw
• Geef recept met dosering volgens bovenstaand schema en DVT-envelop voor DOAC mee en verwijs de patiënt naar de poliklinische apotheek van het MUMC+

Indien de voorkeur gegeven wordt aan het voorschrijven van een andere DOAC, raadpleeg dan Antitrombotische medicatie - Werkwijze starten DOAC of Zenya 030539 voor dosering en instructies.

Contra-indicaties en geneesmiddeleninteracties voor Apixaban en andere DOAC

B. Compressietherapie/mobilisatie

Patiënten op de Spoedeisende Hulp dienen direct te starten met een Struva 35® kous. De kous is op voorraad aanwezig op de SEH, een meetlint bevindt zich in de DVT-envelop. De verpleegkundige zal deze kous aanmeten en aantrekken bij de patiënt. Indien de kous niet kan worden aangemeten (bv. door ernstige obesitas of afwijkende anatomie), als patiënten niet zelfstandig de kous kunnen aan- of uittrekken en daarvoor geen hulp voorhanden hebben, of bij patiënten met trombose in de v. femoralis communis, dan dient de patiënt zo spoedig mogelijk (binnen 24 uur) te starten met een hoog compressief verband. Geef 2 doosjes Urgo K2 zwachtels (maat 2) en micropore aan de patiënt mee naar huis (op voorraad aanwezig op de SEH), zodat de thuiszorg de eerstvolgende dag opstart met zwachtelen in de thuissituatie. Indien zwachtelen: meld patiënt aan bij Envida tel. 043-3690670 (24 uur bereikbaar) en mail de patiëntgegevens naar trombosezorg@mumc.nl. 

Aansluitend aan de Struva 35® kous of het zwachtelen, dienen alle patiënten een definitieve compressiekous met drukklasse 3 aangemeten te krijgen.  De draagduur wordt individueel bepaald tijdens de follow-up. Het recept is in de DVT-envelop bijgevoegd.

Mobiliseren wordt geadviseerd, omdat dit de kans op chronische klachten vermindert en vindt plaats op geleide van pijnklachten. Daarnaast verhoogt mobiliseren niet het risico van een longembolie. Pijnstilling is dikwijls noodzakelijk in de eerste 2-3 weken, bij voorkeur paracetamol 4-6 dd 500 mg.

NB. Geef geen katheter geleide trombolyse aan patiënten met een acute DVT van het iliofemorale traject van het been, behalve als er sprake is van een circulatoir bedreigd been. Overleg hierover met de internist-vasculair geneeskundige en/of vaatchirurg.

C. Follow-up

Maak een poliklinische verwijzing naar de poli Vasculaire Geneeskunde, Hart+Vaat Centrum (HVC). De patiënt zal daar na circa 3 weken poliklinisch opgevolgd worden.

Hier is met name aandacht voor eventueel aanvullend onderzoek naar de onderliggende pathologie, vindt evaluatie plaats van de gekozen vorm van antistolling en wordt de definitieve behandelduur vastgesteld. Daarnaast worden er afspraken gemaakt over de geïndividualiseerde draagduur van de compressiekous.

Voor zowel geluxeerde als idiopatische DVT is de minimale behandelduur met antistolling 3 maanden. De definitieve behandelduur wordt vastgesteld bij poliklinische controle (zie C. Follow-up). Voor kuitvenetrombose is de behandelduur 3 maanden.

A. Medicamenteuze behandeling

De standaardbehandeling bestaat uit een combinatie van eenmaal daags een therapeutische dosering LMWH (Tinzaparine (Innohep®)) en cumarinederivaten (vitamine K-antagonisten; VKA). LMWH en VKA worden tegelijk gestart, tenminste 5-7 dagen in combinatie tot de INR gedurende tenminste 2 opeenvolgende dagen de gewenste waarde heeft bereikt.

Startschema's acenocoumarol en fenprocoumon

Afhankelijk van de leeftijd en het al dan niet aanwezig zijn van relatieve contra-indicaties

• Acenocoumarol: 6-4-2 tabletten - controle INR
  (>70 jaar of met verhoogd bloedingsrisico: 4-2-1 of 3-2-1 tabletten)
• Fenprocoumon: 4-2-1 tabletten - controle INR
  (>70 jaar of met verhoogd bloedingsrisico: 3-1-½ of 2-1-½ tabletten)

De dosering van de orale antistolling vindt plaats op geleide van de INR (range 2.0-3.0) (zie Zenya 022058 Orale antistolling met vitamine K-antagonisten).

Let op: Als de patiënt zwanger is of een maligniteit heeft GEEN VKA opstarten en alleen behandelen met LMWH!

Therapeutisch LMWH (Tinzaparine (Innohep®) 20.000 IE/ml) wordt gedoseerd op geleide van het lichaamsgewicht volgens onderstaand schema.

Let op! Bij nierinsufficiëntie dosering Tinzaparine aanpassen:

• Kreatinineklaring 30-60 ml/min: geen aanpassing
• Kreatinineklaring <30 ml/min: geen aanpassing. Bij gebruik langer dan 3 dagen; anti-Xa spiegel bepalen (4 uur na toediening) en o.b.v. spiegel dosering aanpassen in overleg met internist-vasculair geneeskundige**
• Kreatinineklaring <20 ml/min: overweeg patiënt op te nemen voor behandeling met ongefractioneerde heparine in plaats van LMWH (oplaaddosis en dosering op geleide aPTT)

**De anti-Xa spiegel wordt gemeten om overdosering aan te tonen, en mag alleen leiden tot dosisreductie bij te hoge spiegels. De anti-Xa spiegel mag niet leiden tot supratherapeutische doseringen.

Instructie:

• Schrijf Tinzaprine en VKA voor in Epic
• De 1ste gift Tinzaparine wordt door de verpleegkundige op de SEH toegediend, waarbij uitleg gegeven wordt aan de patiënt of naasten indien zij dit in de thuissituatie zelf gaan doen
• Bij langer dan 1 week LMWH dient het trombocytenaantal gecontroleerd te worden (risico op heparine geïnduceerde trombopenie; HIT)
• Bij patiënten op LMWH met lichaamsgewicht <60 kg of >120 kg, zwangeren: overweeg anti-Xa te bepalen (topspiegel: 4 uur na toediening)
• Bij verdenking op of voorgeschiedenis van HIT (Zenya 002910) géén LMWH of ongefractioneerde heparine geven, maar overleggen met consulent hematologie
• Geef informatie over gebruik en bijwerkingen, en benadruk het belang van therapietrouw
• Geef recept met dosering volgens bovenstaand schema en DVT-envelop voor VKA mee en verwijs patiënt naar de poliklinische apotheek van het MUMC+.

Geneesmiddeleninteracties
 

B. Compressietherapie/mobilisatie

Patiënten op de Spoedeisende Hulp dienen direct te starten met een Struva 35® kous. De kous is op voorraad aanwezig op de SEH, een meetlint bevindt zich in de DVT-envelop. De verpleegkundige zal deze kous aanmeten en aantrekken bij de patiënt. Indien de kous niet kan worden aangemeten (bv. door ernstige obesitas of afwijkende anatomie), als de patiënten niet zelfstandig de kous kunnen aan- of uittrekken en daarvoor geen hulp voorhanden hebben, of bij patiënten met trombose in de v. femoralis communis, dan dient de patiënt zo spoedig mogelijk (binnen 24 uur) te starten met een hoog compressief verband. Geef 2 doosjes Urgo K2 zwachtels (maat 2) en micropore aan de patiënt mee naar huis (op voorraad aanwezig op de SEH), zodat de thuiszorg de eerstvolgende dag opstart met zwachtelen in de thuissituatie. Indien zwachtelen: meld patiënt aan bij Envida tel. 043-3690670 (24 uur bereikbaar) en mail de patiëntgegevens naar trombosezorg@mumc.nl. 

Aansluitend aan de Struva 35® kous of het zwachtelen, dienen alle patiënten een definitieve compressiekous met drukklasse 3 aangemeten te krijgen. De draagduur wordt individueel bepaald tijdens de follow-up. Het recept is in de DVT-envelop bijgevoegd.

Mobiliseren wordt geadviseerd, omdat dit de kans op chronische klachten vermindert en vindt plaats op geleide van pijnklachten. Daarnaast verhoogt mobiliseren niet het risico van een longembolie. Pijnstilling is dikwijls noodzakelijk in de eerste 2-3 weken, bij voorkeur paracetamol 4-6 dd 500 mg.

NB. Geef geen katheter geleide trombolyse aan patiënten met een acute DVT van het iliofemorale traject van het been, behalve als er sprake is van een circulatoir bedreigd been. Overleg hierover met de internist-vasculair geneeskundige en/of vaatchirurg. 

C. Follow-up

Maak een poliklinische verwijzing naar de poli Vasculaire Geneeskunde, Hart+Vaat Centrum (HVC). De patiënt zal daar na circa 3 weken poliklinisch opgevolgd worden.

Hier is met name aandacht voor eventueel aanvullend onderzoek naar de onderliggende pathologie, vindt evaluatie plaats van de gekozen vorm van antistolling en wordt de definitieve behandelduur vastgesteld. Daarnaast worden er afspraken gemaakt over de geïndividualiseerde draagduur van de compressiekous.