Kinderen <18 jaar

Verricht direct radiologisch onderzoek bij klinische verdenking op een DVT of LE, ongeacht de uitslag van de D-dimeertest (afbeelding 1).

Klinische verdenking DVT - Onderste lichaamshelft

• Verricht echo doppler onderzoek bij klinische verdenking op DVT in de onderste lichaamshelft
• Herhaal het echografische onderzoek na 5-7 dagen indien het initiële echo doppler onderzoek negatief is, maar de klinische verdenking hoog

Klinische verdenking DVT - Bovenste lichaamshelft

• Gebruik echo-doppler onderzoek of echocardiografie als initiële test van keuze bij klinische verdenking op een DVT in de bovenste lichaamshelft i.v.m. de non-invasiviteit
• Verricht MRI/MRA bij negatieve echo en hoge klinische verdenking op trombose in bovenste lichaamshelft om een veneuze trombose definitief uit te sluiten

Klinische verdenking LE - Hemodynamisch stabiele patiënt

• Verricht een CT scan (met indicatie LE) bij klinische verdenking op een LE
• Overweeg een elektrocardiogram bij een cardiale trombus om afwijkingen op de monitor te objectiveren om eventuele ritmestoornissen veroorzaakt door de trombus te onderzoeken
• Verricht een echocardiogram om rechter ventrikel (RV) dysfunctie vast te stellen
• Verricht na aangetoonde RV dysfunctie bloed onderzoek om NT-proBNP en troponine te bepalen
• Overweeg bewaking op de intensive care bij patiënten met hemodynamisch stabiel LE en aangetoonde ernstige RV dysfunctie met sterk verhoogde cardiale enzymen om snel te kunnen starten met trombolyse bij hemodynamische instabiliteit

Klinische verdenking LE - Hemodynamisch instabiele patiënt

Indicatie/definitie:

• Consulteer zo snel mogelijk de dienstdoende kindercardioloog
• Verricht zo snel mogelijk een echocardiogram
• Verricht CT scan indien klinisch mogelijk ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose longembolie

Algemeen

• Overweeg bij elke patiënt afzonderlijk of trombofilie onderzoek geïndiceerd is in overleg met de kinderhematoloog
• Doe geen bloedonderzoek naar pro trombotische risicofactoren onder de leeftijd van 6 maanden voor proteïne C, proteïne S en antitrombine i.v.m. de fysiologisch verlaagde waarden op de jonge leeftijd
• Overweeg bij oudere kinderen en kinderen met een auto-immuun ziekte om onderzoek in te zetten naar lupus anticoagulans. Indien positief, dient het onderzoek na minimaal 12 weken herhaald te worden.

Diep veneuze trombose en/of hemodynamisch stabiele longembolie

• Behandel veneuze trombose bij kinderen initieel met LMWH. In het MUMC+ gaat de voorkeur uit naar nadroparine. Kijk voor doseringen op www.kinderformularium.nl.
• Controleer in overleg met de dienstdoende kinderhematoloog de anti-Xa spiegel na minimaal 3 of 4 giften (in dagsetting), 4 uur na toediening. Streefwaarde 0.5-1.0 IE/ml bij 2dd en 1.0-2.0 IE/ml bij 1dd toediening.
• Bepaal de daaropvolgende anti-Xa bepalingen in overleg met de dienstdoende kinderhematoloog.
• Overleg de dosering / frequentie van de LMWH met de dienstdoende kinderhematoloog bij nierfunctieproblemen.
• Als binnen korte tijd chirurgische interventie gewenst is, overweeg ongefractioneerde heparine (UFH) iv te gebruiken i.p.v. LMWH.
• Overweeg na 1 week de LMWH te vervangen door een vitamine K antagonist of een DOAC (rivaroxaban of dabigatran) in overleg met de kinderhematoloog.
• Behandel patiënten met een kunstklep, antifosfolipiden syndroom of nierinsufficiëntie (CrCl < 30 mL/min) NIET met rivaroxaban of dabigatran.
• Behandel ter preventie van post trombotische klachten een DVT van het been of de arm met hoog compressief zwachtelen. Aansluitend aan het zwachtelen dienen alle kinderen een definitieve compressiekous met drukklasse 2/3 aangemeten te krijgen.

Hemodynamisch instabiele (verdenking op) longembolie

Overweeg trombolyse alleen in levensbedreigende situaties, zoals een LE met hemodynamische instabiliteit (lage bloeddruk of shock), of bij een bedreigd orgaan, arm of been. 

• Breng kinderintensivist, kinderhematoloog, kindercardioloog en zo nodig anesthesist en interventieradioloog op de hoogte.
• Start bij kinderen met hemodynamische instabiliteit en verdenking hoog risico LE direct met heparine iv. en ondersteunende maatregelen zoals vulling, zuurstof, inotropica en zo nodig intubatie en beademing.
• Start direct met systemische trombolyse bij een hemodynamisch zeer onstabiele patiënt met echocardiografisch bewijs van rechter ventrikel (RV) dysfunctie bij verdenking hoog risico LE, indien CT long niet binnen acceptabele tijd mogelijk is.
• Behandel een bewezen LE met hemodynamische instabiliteit (=hoog risico) met systemische trombolyse, gevolgd door UFH.
• Verricht chirurgische pulmonale embolectomie bij contra-indicatie of falen van systemische trombolyse.
• Overweeg katheter-geleide behandelingen bij contra-indicatie of falen van systemische trombolyse.

Trombolyseschema Alteplase (rtPA) bij kinderen

Contra-indicaties:

• Ischemische of hemorragische stroke in de voorgeschiedenis
• Cerebrale tumor
• Major trauma of chirurgie of hoofdtrauma in afgelopen 3 weken
• Actieve bloeding
• Zeer ernstige asfyxie
• Trombocytopenie

Voor behandeling:

• Echo cerebrum bij zuigelingen
• Lab: APTT, PT, VBB, D-dimeer, fibrinogeen

Voorwaarden:

• Trombo’s >100x109/l. Bij lage trombocyten: trombocyten transfusie
• Fibrinogeen >1.0 mg/l. Bij laag fibrinogeen: plasma transfusie of fibrinogeen concentraat
• Normale of minimaal verlengde PT en APTT

Bij zuigelingen i.v.m. fysiologisch laag plasminogeen: plasma 10 cc/kg voor start Alteplase (rtPA) en daarna 1dd tijdens Alteplase (rtPA).

Toediening: bij voorkeur via centraal veneuze katheter.

Tijdens trombolyse kan UFH 10 IE/kg/uur gegeven worden

Dosering:

• Zie bovenstaande tabel. Alteplase (rtPA) wordt over het algemeen gegeven in periodes van 6 uur.
• Startdosis: 0.01-0.1 mg/kg/uur gedurende 6 uur, afhankelijk van de ernst van de trombose en de bloedingsneiging
• Indien geen afname trombus en bij geen bloedingsneiging: eventueel elke 6 tot 12 uur ophogen tot max 0.5 mg/kg/uur (max. 100 mg in totaal)
• Bij tieners met hemodynamisch instabiele LE kan het volwassen regime overwogen worden.

Controles tijdens behandeling:

• Echo(cardio)grafie ter controle trombus grootte, minimaal 1dd, afh. van situatie vaker
• Echo cerebrum dagelijks bij zuigelingen
• Lab 2-4 dd*: VBB, D-dimeren, fibrinogeen

*Er is geen goede laboratoriummaat die de mate van trombolyse weergeeft. Evaluatie bestaat m.n. uit klinisch beloop en echografie. Toename van D-dimeren geeft afbraak van fibrine aan en kan als indicator dienen.

Tijdens trombolyse kunnen invasieve ingrepen niet plaatsvinden, zoals rectaal temperaturen, intramusculaire injecties etc.

Einde behandeling:

• Trombolyse totdat trombus kleiner en minder bedreigend is (max. 24 uur)
• Twee uur na stoppen met trombolyse, starten met therapeutische dosering LMWH of UFH

Bloeding:

• Alteplase (rtPA) stop, plasma 10-20 cc/kg, evt. tranexaminezuur 50mg/kg iv in 4dd

Het is belangrijk om trombose patiënten poliklinisch te begeleiden voor controle van het ontstaan van post trombotische klachten of post longembolie syndroom, om adviezen te geven t.a.v. tromboserisico tijdens risicomomenten, zoals immobiliteit, chirurgie en toekomstig pilgebruik en zwangerschap; en voor eventuele psychologische ondersteuning.

Behandelduur

• Steunkous ter preventie van post trombotische klachten t.g.v. een DVT van het been of de arm > minimaal 6 maanden.
• Veneuze trombose bij een niet-persisterende risicofactor > antistolling minimaal 3-6 maanden. Overweeg de antistolling voort te zetten bij een persisterende risicofactor in profylactische of therapeutische dosering afhankelijk van de risicofactor, totdat de risicofactor verdwenen is.
• Behandel een recidief veneuze trombose voor onbepaalde tijd. Overweeg bij tieners met een antitrombotische behandeling voor onbepaalde tijd de antistolling na 6 tot 12 maanden om te zetten in rivaroxaban 10 mg 1dd.
• Evalueer regelmatig een langdurige behandeling met antistolling op basis van het bloedings- en tromboserisico.
• Minimaal 2 jaar poliklinische follow-up.
• Verwijs meisjes rond hun 18e naar de polikliniek vasculaire geneeskunde voor consultatie rondom zwangerschap.