Bij gebruik van VKA

Het bloedingsrisico is gerelateerd aan de aard van de ingreep en is onderverdeeld in drie categorieën:

• Laag bloedingsrisico
• Intermediair bloedingsrisico
• Hoog bloedingsrisico: hieronder vallen ook de ingrepen waar een minimaal bloedverlies ernstige gevolgen kan hebben (bv. epidurale punctie)

Het bloedingsrisico van de geplande ingreep wordt bepaald door de hoofdbehandelaar. Klik hier voor vakgroepspecifieke richtlijnen. Algemene aanbevelingen voor het peri-procedureel bloedingsrisico zijn te vinden via de LTA Antistollingszorg.

Het bloedingsrisico bepaalt of de VKA gecontinueerd of gestopt wordt. Bij een laag bloedingsrisico wordt de VKA gecontinueerd. Bij een intermediair of hoog bloedingsrisico wordt de VKA gestopt. Of therapeutisch bridgen met LMWH nodig is na het stoppen wordt bepaald door het trombo-embolie risico.

Het trombo-embolie risico wordt bepaald aan de hand van onderstaande tabel. Hierbij geldt dat het risico hoog is als minstens één indicatie leidt tot een hoog trombo-embolie risico. Merk wel op dat de tabel niet sluitend is. Ook bestaan er indicaties en patiënt-gerelateerde factoren die niet in de tabel benoemd zijn (bv. morbide obesitas, onderliggende maligniteit, trombofilie, etc.). Bij dergelijke uitzonderingen wordt preoperatief een individuele overweging gemaakt over therapeutisch bridgen met LMWH's. Dit vindt plaats in overleg met de consulent stolling (sein 6134), voorschrijver of hoofdbehandelaar.

Bij een laag risico op trombo-embolische complicaties wordt na het stoppen van de VKA niet therapeutisch gebridged met LMWH. Bij een hoog risico op trombo-embolische complicaties wordt na het stoppen van de VKA therapeutisch gebridged met LMWH. De laatste preoperatieve gift therapeutisch LMWH wordt 24 uur voor de ingreep gegeven.

Bij patiënten die een ingreep ondergaan met een intermediair of hoog bloedingsrisico en een laag trombo-embolie risico hebben wordt de VKA gestopt, maar hoeft er niet therapeutisch gebridged te worden. De stopdatum van de VKA wordt bepaald door de datum van de ingreep en het soort VKA.

Acenocoumarol (Sintrom mitis®)
Dag -3: stop Acenocoumarol
Dag -1 of dag 0: bepaal INR

Fenprocoumon (Marcoumar®)
Dag -5: stop Fenprocoumon
Dag -1 of dag 0: bepaal INR

• Indien INR onder de door de hoofdbehandelaar bepaalde streefwaarde voor de ingreep: continueer ingreep.
• Indien INR boven de door de hoofdbehandelaar bepaalde streefwaarde voor de ingreep: overleg tussen anesthesioloog / hoofdbehandelaar / patiënt over de te volgen strategie (doorgaan / on hold en couperen INR / afzeggen OK).

Indien geïndiceerd wordt vanaf 6 uur postoperatief gestart met profylactische LMWH ter preventie van veneuze trombo-embolie.

Bij patiënten met een hoog tromboserisico, die een ingreep ondergaan met een intermediair of hoog bloedingsrisico wordt therapeutisch gebridged met LMWH na het stoppen van de VKA om de tijd met een inadequate antistolling zo kort mogelijk te houden. De stopdatum van de VKA wordt bepaald door de datum van de ingreep en het soort VKA.

Acenocoumarol (Sintrom mitis®)
Dag -3: stop Acenocoumarol
Dag -2: start therapeutisch bridgen LMWH
Indien het mogelijk is dan INR bepalen op dag -2. Als dan blijkt dat INR > 2.1, dan niet starten met therapeutisch LMWH.
Dag -1: stop therapeutisch bridgen LMWH (laatste gift > 24 uur voor de ingreep)
Dag -1 of dag 0: bepaal INR

Fenprocoumon (Marcoumar®)
Dag -5: stop Fenprocoumon
Dag -2: start therapeutisch bridgen LMWH
Indien het mogelijk is dan INR bepalen op dag -2. Als dan blijkt dat INR > 2.1, dan niet starten met therapeutisch LMWH.
Dag -1: stop therapeutisch bridgen LMWH (laatste gift > 24 uur voor de ingreep)
Dag -1 of dag 0: bepaal INR

• Indien INR onder de door de hoofdbehandelaar bepaalde streefwaarde voor de ingreep: continueer ingreep.
• Indien INR boven de door de hoofdbehandelaar bepaalde streefwaarde voor de ingreep: overleg tussen anesthesioloog / hoofdbehandelaar / patiënt over de te volgen strategie (doorgaan / on hold en couperen INR / afzeggen OK).

Binnen het MUMC kan therapeutisch bridgen met LMWH gegeven worden met 1 dd therapeutisch tinzaparine of 2 dd therapeutisch nadroparine op geleide van het lichaamsgewicht en de nierfunctie. De laatste preoperatieve gift therapeutisch LMWH wordt minimaal 24 uur voor de ingreep gegeven.

Indien geïndiceerd wordt vanaf 6 uur postoperatief gestart met profylactische LMWH ter preventie van veneuze trombo-embolie.

Trombosedienst Bridgingformulier

Als de VKA voor de ingreep gestopt is, wordt postoperatief bepaald hoe de VKA weer hervat kan worden. Het tijdstip van hervatting wordt bepaald door het postoperatieve bloedingsrisico van de uitgevoerde ingreep (Figuur 2). Let op, het postoperatieve bloedingsrisico kan verschillend zijn van het preoperatieve bloedingsrisico.

Werkwijze bij stoppen VKA zonder therapeutisch bridgen
Bij ingrepen met een intermediair postoperatief bloedingsrisico wordt de VKA 24 uur na de ingreep herstart. Bij ingrepen met een hoog postoperatief bloedingsrisico wordt VKA 48 uur na de ingreep herstart. VKA wordt herstart met 1.5 maal de gemiddelde dagdosering van de patiënt. Meld de patiënt aan voor klinisch doseren door de Trombosedienst door het aanmaken van een order 'Klinisch consult Trombosedienst' (zie voor verdere instructies Zenya 022058 of Vitamine K-antagonisten (VKA) | Antistollingswebsite). Bij de herstart van VKA wordt profylactisch LMWH gestopt.

Werkwijze bij stoppen VKA met therapeutisch bridgen
Bij ingrepen met een intermediair postoperatief bloedingsrisico wordt de VKA en therapeutisch bridgen LMWH 24 uur na de ingreep herstart. Bij ingrepen met een hoog postoperatief bloedingsrisico wordt VKA en therapeutisch bridgen 48 uur na de ingreep herstart. Vanzelfsprekend wordt profylactische LMWH gestopt bij herstart therapeutisch bridgen. VKA wordt herstart met 1.5 maal de gemiddelde dagdosering van de patiënt. Meld de patiënt aan voor klinisch doseren door de Trombosedienst door het aanmaken van een order 'Klinisch consult Trombosedienst' (zie voor verdere instructies Zenya 022058 of Vitamine K-antagonisten (VKA) | Antistollingswebsite). Indien de VKA weer een therapeutisch effect heeft bereikt wordt therapeutisch bridgen met LMWH gestopt.

Neem bloed af voor Cito INR-bepaling.
Grote ingrepen waarbij adequate hemostase essentieel is, of geen chirurgische hemostase mogelijk is, kunnen worden uitgevoerd bij een INR < 1.5.
Kleinere ingrepen (waarbij een goede chirurgische hemostase mogelijk is) kunnen in het algemeen worden uitgevoerd bij een INR < 2.0.

Wanneer de INR te hoog is en de ingreep niet uitgesteld kan worden, dan wordt 4-factoren concentraat (Octaplex®) intraveneus toegediend. Flacons zijn beschikbaar in 500 IE. Zie Handboek Parenteriala voor verdere instructies. Let op! Contra-indicatie Octaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).  Zie onderstaande tabel voor de juiste dosering 4-factoren concentraat (Octaplex®).

Dosering 4 stollingsfactoren concentraat (Octaplex®) in IE
Op geleide van INR en lichaamsgewicht

De dosering is afhankelijk van de INR vóór de behandeling en het lichaamsgewicht. De dosis is gebaseerd op het lichaamsgewicht t/m 100kg. Voor patiënten die meer dan 100kg wegen, mag de maximale enkelvoudige dosis dus niet hoger zijn dan 2500IE voor een INR van 2 - <4, niet hoger dan 3500IE voor een INR van 4-6 en niet hoger dan 5000IE voor een INR van >6.