Obstetrie

Bepaal aan de hand van onderstaande risico-inschatting of patiënten in aanmerking komen voor tromboseprofylaxe ter preventie van een VTE in de zwangerschap en het kraambed op basis van voorgeschiedenis en/of familie anamnese.

Laag risico (0.5-2.0%)

Patiënten zonder VTE in voorgeschiedenis en:

• Heterozygote factor V Leiden
• Factor II (protrombine) mutatie
• Hoog factor VIII
• Milde hyperhomocysteinemie
• Erfelijke trombofilie én een positieve eerstegraad familie anamnese voor VTE

Patiënten met 1 VTE in voorgeschiedenis en:

• Immobilisatie
• Chirurgie
• Gips

Intermediair risico (2.0-5.0%)

Patiënten zonder VTE in voorgeschiedenis en:

• Proteïne C deficiëntie
• Proteïne S deficiëntie
• Antifosfolipiden syndroom

Patiënten met 1 VTE in voorgeschiedenis tijdens:

• OAC
• Zwangerschap
• Kraambed
• of, idiopathische VTE

Hoog risico (> 5.0%)

Patiënten zonder VTE in voorgeschiedenis en:

• Antitrombine deficiëntie
• Gecombineerde of homozygote defecten

Patiënten met 1 VTE in voorgeschiedenis en:

• Erfelijke of verworven trombofilie

Patiënten met >1 VTE in voorgeschiedenis

Additionele risicofactoren op een VTE zijn:

• BMI > 29 (2/3-voudig verhoogd risico op longembolie en diep veneuze trombose)
• Leeftijd > 35 jaar
• Roken
• Immobilisatie
   - Zwangeren die tijdens opname bedrust (incl. wassen & toilet privileges) krijgen 
      voorgeschreven gedurende ≥ 3 dagen hebben een reden tot tromboseprofylaxe indien er
      additionele risicofactoren aanwezig zijn (BMI >29, leeftijd >35j)
   - Post partum na sectio: gedurende opname profylaxe op gewichtsdosering

Laag risico

• Antepartum: geen profylaxe
• Postpartum:
   - VTE in voorgeschiedenis: profylaxe gedurende 6 weken
   - Geen VTE in voorgeschiedenis: geen profylaxe
   - Bij erfelijke trombofilie én een positieve familie (eerstegraad) anamnese voor VTE: profylaxe
     gedurende 6 weken

Intermediair risico

• Antepartum: Profylaxe bij
   - Additionele risicofactoren (zie Stap 1)
   - Patiënten met een eerdere VTE tijdens orale anticonceptie (OAC), zwangerschap/kraambed of
     eerdere idiopathische VTE
• Postpartum: Profylaxe gedurende 6 weken bij
   - Additionele risicofactoren (zie Stap 1)
   - Patiënten met VTE tijdens OAC, zwangerschap/kraambed of idiopatische VTE
   - Patiënte bekend met erfelijke trombofilie én een positieve familie (eerstegraad) anamnese
     voor VTE

Hoog risico

Laagdrempelig overleg met vasculaire geneeskunde, sein 4012 (consulent vasculaire geneeskunde) binnen kantooruren, sein 4664 (dienstsein interne geneeskunde) buiten kantooruren

• Antepartum: indien patiënte reeds voor de zwangerschap ingesteld was op therapeutische antistolling, therapeutische LMWH handhaven. Indien niet ingesteld op therapeutische antistolling voor de zwangerschap, dan is er een indicatie voor profylactische LMWH gedurende de zwangerschap. Gezien het hogere risico vergeleken met de intermediair risicogroep zou gekozen kunnen worden voor een intermediaire dosering LMWH in plaats van profylactisch.
• Postpartum: indien patiënte reeds voor de zwangerschap ingesteld was op therapeutische antistolling, therapeutische dosering LMWH handhaven of terug switchen naar Vitamine K-antagonist (VKA) / Direct werkende Orale AntiCoagulantia (DOAC). Geen DOAC bij borstvoeding. Voor hoog risico patiënten die voorheen geen antistolling gebruikten is het advies conform antepartum: minimaal profylactische dosering LMWH en overweeg intermediaire dosering gedurende 6 weken. 

Tijdens gebruik van hogere doses LMWH is er een verhoogd risico op peripartaal bloedverlies.

Bij AD 36 weken hoeft de therapeutische dosis LMWH niet omgezet te worden van 1dd naar 2dd. Het enige voordeel van 2dd is dat het bloedingsrisico iets lager is (door een minder hoge piek), echter epidurale anesthesie (EDA) mag nog steeds pas na 24u na de laatste therapeutische gift.

Indien er een inleiding wordt afgesproken, dan moet diegene die de inleiding afspreekt duidelijk vermelden wat de indicatie van de antistolling is. Dit is van belang indien men in de situatie komt dat de inleiding meerdere dagen duurt, zodat indien (harde) indicatie nog overwogen kan worden een profylactische gift te geven.

Partus

Onderbreek LMWH zodra de partus zich spontaan aandient. Bij een geplande partus de laatste dosis LMWH 24 uur voor de verwachte bevalling geven.

Sectio

• Profylactisch: avond voor sectio (10-12 uur) stoppen
• Intermediair / therapeutisch (lang werkend): > 24 uur voor sectio (ochtend voor dag sectio) stoppen

Epidurale anesthesie

• Profylactisch: 10 uur tussen laatste gift en toedienen neuraxiale anesthesie
• Intermediair / therapeutisch: 24 uur tussen laatste gift en toedienen neuraxiale anesthesie
  (NB. dit geldt ook voor de 2dd dosering fraxiparine).

Voor het verwijderen van een epiduraal katheter moet ten minste 10 uur tevoren geen LMWH in profylactische dosering gegeven zijn; profylactische LMWH kan 4 uur na verwijdering van de katheter worden hervat.
De eerstvolgende gift therapeutische LMWH dient tenminste 24u na het verwijderen van de epiduraal (of 24u na de spinaal punctie) te worden gegeven. Wel kan worden overwogen om na 6u een profylactische dosering ter overbrugging te geven.

Overweeg bridgen met heparine perfusor (UFH) bij hoog risico patiënten:

• Binnen 1-3 maanden na VTE
• VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopathische VTE (indien voor de zwangerschap reeds ingesteld op therapeutische antistolling)
• Indicatie voor antistolling (bv. kunstklep)

Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige sein 4012 en/of cardioloog.

De LMWH in therapeutische dosering moet worden omgezet naar therapeutische ongefractioneerde heparine (heparine perfusor). Indien er een indicatie is voor een heparine perfusor moet de internist-vasculair geneeskundige in consult worden gevraagd om het beleid durante partu te bepalen.

Indien er een indicatie is voor tromboseprofylaxe in het kraambed (zie Stap 1. Risico-inschatting VTE), of therapeutische antistolling buiten de zwangerschap:

Post patrum

• Profylactisch: LMWH mag na 6 uur gestart worden (of 6 uur na verwijderen EDA)
• Therapeutisch: na 24 uur, met ter overbrugging na 6u een profylactische gift

Dosering

• Profylactisch: 1dd LMWH gedurende 6 weken
• Therapeutisch: therapeutische dosering LMWH 1dd. Indien er een sterke voorkeur bestaat voor VKA, streef INR van 2-3 aanhouden. LMWH moet worden gecontinueerd totdat de INR in het streefgebied zit.

Sectio

Alle vrouwen met een niet-verhoogd bloedingsrisico die een sectio hebben ondergaan, tijdens ziekenhuisopname tromboseprofylaxe geven. Indien de section vóór 10 uur 's ochtends verricht wordt: start profylaxe 6 uur na de ingreep en herhaal deze om 22 uur. Op dag 1 post OK reguliere schema aanhouden.

Overweeg verlengde profylaxe van 6 weken bij persisterende risicofactoren na ontslag in combinatie met een sectio. Zie Zenya 022062.

Borstvoeding

• LMWH of VKA
   - DOACs zijn gecontra-indiceerd
• Bij 6 weken profylaxe postpartum: voorkeur LMWH
• VKA: kind eenmalig 1mg vitamine K intramusculair direct na de geboorte

Pas het antistollingsbeleid zo nodig aan