Bij gebruik van DOAC

Het bloedingsrisico is gerelateerd aan de aard van de ingreep en is onderverdeeld in drie categorieën:

1. Laag bloedingsrisico
2. Intermediair bloedingsrisico
3. Hoog bloedingsrisico: hieronder vallen ook de ingrepen waar een minimaal bloedverlies ernstige gevolgen kan hebben (bv. epidurale punctie).

Het bloedingsrisico van de geplande ingreep wordt bepaald door de hoofdbehandelaar. Klik hier voor vakgroepspecifieke richtlijnen. Algemene aanbevelingen voor het peri-procedureel bloedingsrisico zijn te vinden via de LTA Antistollingszorg.

Bij ingrepen met een laag bloedingsrisico wordt de DOAC gecontinueerd. Bij een intermediair of hoog bloedingsrisico wordt de DOAC preoperatief gestopt.

Het tijdstip waarop de DOAC gestopt moet worden, is afhankelijk van het bloedingsrisico van de geplande ingreep, de nierfunctie van de patient en het type DOAC. Indien er geen recente nierfunctie bekend is (maximaal 3 maanden bij patiënten > 75 jaar of patiënten met een eerdere eGFR < 60 ml/min of maximaal 12 maanden bij andere patiënten), moet deze preoperatief bepaald worden. Het moment waarop preoperatief gestopt moet worden met de DOAC is weergegeven in onderstaande tabel.

Indien er voorafgaand aan een invasieve ingreep meer zekerheid noodzakelijk is over de afwezigheid van DOAC in het bloed, is het raadzaam om aanvullend laboratoriumonderzoek uit te voeren. Bij Dabigatran kan dit door de trombinetijd (TT) van de patiënt te bepalen. Een waarde boven de referentiewaarde is een indicatie voor resterende aanwezigheid van Dabigatran. Een normale PT en aPTT sluit bij Apixaban, Rivaroxaban en Edoxaban een klinisch relevant effect niet uit. Om dit uit te sluiten moet een anti-Xa-Spiegel bepaald worden (Zenya 030538).

Indien geïndiceerd wordt vanaf 6 uur postoperatief gestart met profylactische LMWH ter preventie van veneuze trombo-embolie.

Bij ingrepen met een intermediair postoperatief bloedingsrisico wordt de DOAC 24 uur postoperatief herstart mits adequate hemostase is bereikt. Bij ingrepen met een hoog postoperatief bloedingsrisico wordt de DOAC 48 uur tot 72 uur postoperatief herstart mits adequate hemostase is bereikt (rekening houdend met het feit dat er niet voor alle DOAC een antidotum beschikbaar is in het geval van bloeding of re-operatie). Bij de herstart van DOAC wordt profylactische LMWH gestopt. Let op: Bij herstarten van de DOAC is er binnen 2 tot 3 uur weer een therapeutisch antistollingsniveau.

Bij continueren van DOAC is sprake van een duidelijk verhoogd bloedingsrisico. Stel spoedingrepen bij patiënten die DOACs gebruiken tenminste 1 halfwaardetijd (en liever meerdere halfwaardetijden) van het desbetreffende middel uit.

Als het uitstellen tot een levensbedreigende situatie leidt, voer dan onderstaand laboratoriumonderzoek Cito uit.

• Hb, trombocyten, PT, aPTT, trombinetijd en een extra citraatbuis voor spijtplasma. Klik hier voor interpretatie van de uitslagen bij het gebruik van DOAC.
• Bij het gebruik van Rivaroxaban en Apixaban is Cito bepaling van anti-Xa spiegels mogelijk na telefonisch overleg met het laboratorium.

Het beleid rondom de acute ingreep wordt bij voorkeur gebaseerd op de interpretatie van de laboratoriumuitslagen. Bij levensbedreigende situaties moet nadrukkelijk niet gewacht worden op de laboratoriumuitslagen en moeten onderstaande maatregelen genomen worden.

• Bij Dabigatran (Pradaxa) wordt het specifieke antidotum Idarucizumab (Praxbind) toegediend. Dit neutraliseert het antistollingseffect van Dabigatran onmiddelijk. Geef 2x 2.5 gram (2 flacons van elk 50 ml) intraveneus. Dit wordt gegeven als 2 opeenvolgende bolusinjecties (met 5 minuten tussen de 2 injecties) of als 2 opeenvolgende infusen gedurende elk 5-10 minuten. Idarucizumab is beschikbaar via de noodkast van de apotheek.
• Bij Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban is geen specifiek antidotum voor spoedingrepen beschikbaar en wordt 4-factoren concentraat (Octaplex) gegeven: 50 IE/kg i.v. (max. 5000IE, flacons zijn beschikbaar in 500IE). Contra-indicatie Oxtaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).
• Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).