PERT

• Een snelle, systematische en multidisciplinaire evaluatie van de patiënt met een hoog of intermediair hoog risico longembolie.
• Opstellen van een optimaal en individueel behandeladvies gericht op een zo snel en veilig mogelijk herstel van adequate circulatie en respiratie.
• Faciliteert de onmiddellijke implementatie van het behandelplan bij acuut bedreigde longembolie patiënten (hoog risico longembolie en geselecteerde groep intermediair-hoog risico longembolie)

De diagnose longembolie wordt gesteld volgens het diagnostisch algoritme beschreven in Zenya 022059. Bij een patiënt in shock geldt het algoritme niet en gelden aparte diagnostische criteria (Zenya 022059).

Risico stratificatie longembolie

Bij een bewezen longembolie wordt het mortaliteitsrisico ingeschat op basis van klinische kenmerken, radiologische kenmerken en laboratoriumbevindingen (Tabel 1). Indien er sprake is van hemodynamische instabiliteit behoort de patiënt tot de hoge risicogroep. Bepaling van de PESI score (Tabel 2) of cardiale markers resulteert hier in onnodige vertraging en is niet geïndiceerd. Directe behandeling (vaak middels systemische trombolyse, of in trial-verband met mechanische trombectomie (TORPEDO-trial)) is immers noodzakelijk.

Tabel 1. ESC risicoclassificatie

Hoog risico longembolie 

Er is sprake van hemodynamische instabiliteit of hoog risico longembolie in geval van:

• Hartstilstand
• Een systolische bloeddruk <90 mmHg; of vasopressoren om een systolische bloeddruk >90 mmHg te handhaven EN eindorgaanhypoperfusie (veranderde mentale toestand, oligurie/anurie, verhoogd lactaat, koude acra)
• Aanhoudende systolische bloeddruk <90 mmHg of daling van systolische bloeddruk >40 mmHg gedurende ten minste 15 minuten zonder duidelijke andere verklaring (ritmestoornis/sepsis/hypovolemie)

Syncope alleen voldoet niet aan de criteria voor hoog risico longembolie. Een hoge PESI score alleen (PESI klasse V) staat niet gelijk aan hoog risico longembolie.

Niet hoog risico longembolie (intermediair hoog / intermediair laag / laag risico longembolie) 

Indien er geen sprake is van hemodynamische instabiliteit is verdere risicostratificatie noodzakelijk voor de voorspelling van de mortaliteit. Bepaal de PESI score (tabel 2) en bijbehorende klasse:

• PESI klasse III-V:
  -  Intermediate hoog risico: zowel functionele tekenen van RV belasting (CT scan (RV/LV ratio >0.9) of echografie) als positieve biochemische marker (hsTnT >14 ng/mL of NTproBNP >70 pmol/L).
  -  Intermediate laag risico: indien niet aan voorgaande criteria voldaan wordt.
• PESI klasse I of II: laag risico

Dus bij patiënten met PESI klasse III-V (score >85) dienen biomarkers geprikt te worden (hsTnT en/of NTproBNP), en een echocardiografie overwogen te worden. De risico stratificatie dient in de status genoteerd te worden.

Tabel 2. PESI score

Antistollingsbehandeling is en blijft de hoeksteen van de behandeling van een longembolie en moet zonder vertraging, vóór overleg met andere disciplines, worden gestart bij een bewezen longembolie. Alléén bij een harde contra-indicatie voor antistolling (bijvoorbeeld intracerebrale bloeding) is het gerechtvaardigd om eerst advies in te winnen bij andere disciplines. 

Bij patiënten met een bewaakte opname-indicatie gaat de voorkeur uit naar een parenteraal middel. Let op bij shock en dus verminderde circulatie van de huid is er potentieel ook een vertraagde werking van LMWH en is het aangewezen om in ieder geval initieel intraveneus (UFH) te behandelen. Wij adviseren:  

• therapeutische dosering LMWH op geleide van gewicht, OF
• UFH (met name gedurende de eerste 12-24u bij tekenen van shock/hemodynamische instabiliteit omwille van de snelle werking) - eenmalige bolus 80EH/kg, max. 8000EH, gevolgd door continue infusie op geleider van aPTT (zie onderstaand schema)

Normogram UFH op geleide aPTT

Bij stabiele patiënten (geen bewaakte opname-indicatie / thuisbehandeling) is een DOAC eerste keuze (Zenya 022059). 

Het PERT kan worden geactiveerd bij een patiënt met een bewezen longembolie wanneer er sprake is van een bedreiging. Dit geldt veelal voor patiënten met een hoog risico longembolie of een intermediair hoog risico longembolie (vooral indien er additionele risicofactoren zijn) (zie figuur 1). Het is lastig om de groep patiënten waarbij PERT geïndiceerd is volledig te definiëren. Is er twijfel, overleg dan laagdrempelig.

Benodigde gegevens voor PERT

Het multidisciplinaire overleg heeft als doel 1) vast te stellen dat de diagnose acute longembolie voldoende zeker is en verklarend is voor de kliniek, 2) een risicostratificatie te maken, 3) een afweging te maken van het bloedingsrisico van de patiënt bij eventuele behandeling met trombolytica en 4) het bepalen van alternatieve behandelopties bij een verhoogd risico op bloeding. Om een goed advies te kunnen geven is kennis over de voorgeschiedenis, gebruik van antitrombotische medicatie en huidige toestand van belang. Echter, aangezien het gaat om acuut bedreigde patiënten mag inventarisatie van deze gegevens de behandeling niet vertragen.

Benodigde gegevens voor PERT

• Relevante medicatie (bètablokkers, antihypertensiva, anticoagulantia)
• Evaluatie van huidige hemodynamiek (herbeoordeling kliniek incl. bloeddruk, pols, diurese, tekenen van shock)
• Evaluatie van respiratie (ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, zuurstoftoediening)
• Electrocardiogram
• CT-longembolie met berekende RV/LV ratio
• Indien beschikbaar: beperkt echocardiogram gericht op rechter ventrikel (RV) functie. Het niet beschikken over een echocardiogram mag het proces niet vertragen!
• Standaard laboratoriumonderzoek
  - Hematologie: volledig bloedbeeld, kruisbloed, aPTT, PT/INR, fibrinogeen, DOAC spiegel (op indicatie)
  - Chemie: CRP, glucose, ureum, kreatinine, K, Na, CK, troponine, nt-proBNP, lactaat

PERT procedure

Voor multidisciplinaire bespreking van een acuut bedreigde longembolie patiënt wordt ad hoc een PERT opgesteld (figuur 2) door de vasculair geneeskundige, bestaande uit ten minste 3 vertegenwoordigers van:

1. Dienstdoende vasculair geneeskundige (altijd aanwezig)
2. Dienstdoende intensivist
3. Dienstdoende interventieradioloog
4. Dienstdoende longarts
5. Optioneel: cardioloog, hoofdbehandelaar (gynaecoloog, neurochirurg), lid PERT kernteam, aanvragend arts (SEH arts, zaalarts)

De dienstdoende anesthesioloog wordt al vroeg in het proces betrokken, zeker wanneer eventuele indicatie trombectomie reëel geacht wordt.

Bij een PERT MDO dienen ten minste 3 partijen aanwezig te zijn om een goed advies te kunnen uitbrengen. Tijdens kantoortijden komt het PERT team bij voorkeur fysiek samen. De vasculair geneeskundige is verantwoordelijk voor het samenroepen van de PERT-leden. Buiten kantoortijden is snel gezamenlijk fysiek MDO niet haalbaar en gebeurt PERT overleg bij voorkeur via Teams. De intensivist (bij IC opname) dan wel vasculair geneeskundige (niet-IC opname) nemen telefonisch contact op met de dienstdoende interventieradioloog en dienstdoende longarts, met het verzoek om deel te nemen aan het Teams overleg. Een op voorhand geprogrammeerd overleg, gepland op iedere 1ste van de maand om 20.00u, wordt gebruikt voor dit ad hoc overleg. Dit overleg dient bij iedere longarts, intensivist, interventieradioloog en vasculair geneeskundige gepland te staan in de agenda. Additioneel kan informatie-uitwisseling (bijvoorbeeld CT scan/ labuitslagen) binnen het PERT team via Siilo (in de daarvoor bestemde werkgroep te weten PERT – MUMC+) plaatsvinden. De vasculaire geneeskundige is verantwoordelijk voor het overleg, het formuleren van het behandeladvies en terugkoppeling van het advies naar de aanvrager. Aangezien de dienstdoende vasculair geneeskundige dienst doet vanuit thuis, kan deze het noteren van het advies overdragen aan een PERT lid.

Er zijn verschillende mogelijke reperfusiebehandelingen. Beschikbare reperfusiebehandelingen in het MUMC+:

1. Systemische trombolyse (Zenya 022059)
2. Percutane opties (door interventieradioloog op vaatkamer / hybride OK) 
   Monitoring / bewaking door anesthesie
   a. Kathetergeleide trombolyse 
   b. Kathetergeleide trombectomie*
3. Chirurgische optie
   a. Chirurgische trombectomie

* al dan niet met extra corporale membraan oxygenatie (ECMO).

Behandeling hoog risico longembolie patiënt

De eerste stap bij de behandeling van longembolie is antistolling (zie 'Start antistollingsbehandeling'). In de acute setting gaat de voorkeur naar LMWH/heparine. Bij een hoog risico longembolie is er een indicatie voor systemische trombolyse (Zenya 022059). Bij een verhoogd bloedingsrisico of een contra-indicatie voor systemische trombolyse (zie onderstaand) is PERT consultatie geadviseerd en dient een mechanische trombectomie al dan niet met ECMO als overbruggingsstrategie te worden overwogen. 

Contra-indicaties voor systemische trombolyse bij acute longembolie
Absolute contra-indicatie: zeer hoog risico op bloeding na trombolyse

• voorgeschiedenis van bloedig CVA of CVA van onbekende origine
• ischemisch CVA < 6 maanden
• neoplasma van centrale zenuwstelsel
• majeur trauma, chirurgie, of hoofdletsel < 3 weken
• hemorragische diathese
• actieve bloeding

Relatieve contra-indicatie: hoog risico op bloeding na trombolyse

• TIA in de laatste 6 maanden
• (Orale) antistolling
• Zwangerschap of week 1 postpartum
• Traumatische reanimatie
• Recente veneuze of arteriële punctie die niet afdrukbaar is
• Onvoldoende gecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180mmHg)
• Ernstige leverziekte
• Infectieuze endocarditis
• Onbehandeld ulcuslijden

(Relatieve) contra-indicaties voor kathetergeleide interventies bij acute longembolie
NB. Er kan alleen een contra-indicatie worden vastgesteld door of na overleg met een interventieradioloog. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor mechanische trombectomie

• Geen mogelijkheden tot antistolling met heparine of een alternatief
• Minimale trombusload (minor PE) met < 0.9 RV/LV ratio
• Allergie voor radiologische/ angiografische contrastmiddelen die niet adequaat behandeld kunnen worden
• Beeldvorming die suggereert dat de patiënt niet geschikt is voor mechanische trombectomie. Te beoordelen door interventieradioloog.
• Verwachte levensduur < 6 maanden
• Onvermogen om plat te liggen

Addendum voor het PERT protocol: inzet van va-ECMO
Op basis van het Zenya 041185 “Extra-Corporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR)” wordt de indicatiestelling voor het inzetten van va-ECMO uitgevoerd. Dit zal in overleg met de dienstdoende intensivist (6-4640), cardio-thoracaal chirurg (6-6578) en perfusionist (6-6644) gebeuren. Patiënten komen hiervoor in aanmerking bij een aangetoonde centrale longembolie en ernstige persisterende obstructieve shock waarbij het uitvoeren van een trombectomie zonder voorafgaande stabilisatie door va-ECMO niet mogelijk is. Patiënten die in aanmerking komen voor inclusie zijn <70 jaar oud en hebben een levensverwachting van ten minste 6 maanden. 

Indien er sprake is van een cardiac arrest op basis van longembolie, dan komt een patiënt alleen in aanmerking voor ECPR indien er onmiddellijk gestart is met kwalitatief goede BLS/ALS. De tijd tot ECPR oproep vanaf arrest moet < 30 minuten bedragen, de tijd tot start canulatie < 45 minuten. 

Er wordt geen off-center ECPR (andere locatie dan MUMC+) uitgevoerd, en ook geen ECPR na falen van eerder gegeven trombolyse therapie. Afwijkingen daarvan dienen goed onderbouwd te worden na overleg tussen alle betrokkene specialisten. 

Behandeling intermediair hoog risico longembolie patiënt

De eerste stap bij de behandeling van longembolie is antistolling (zie 'start antistollingsbehandeling'). In de acute setting gaat de voorkeur naar LMWH/heparine. Patiënten worden bewaakt opgenomen. De kans op ontwikkeling van hypotensie en/of overlijden binnen deze groep is hoog (5% tot 15%). Bij klinische verslechtering komen patiënten mogelijk alsnog in aanmerking voor systemische trombolyse en/of mechanische trombectomie. Ook indien er geen klinische verbetering optreedt in vitale parameters binnen 24-48 uur na start van de behandeling dient reperfusie te worden overwogen. Daarnaast is er bij een een kleine groep patiënten met een intermediair hoog risico (bijvoorbeeld bij normotensieve shock en of respiratoir falen) geen ruimte voor klinische verslechtering en kan om die reden een mechanische trombectomie reeds bij presentatie geïndiceerd zijn. Patiënten met een intermediair hoog risico longembolie met additionele risicofactoren dienen derhalve te worden overlegd met PERT. 

Vanuit perifere ziekenhuizen kan de vraag komen voor overname van een longemboliepatiënt met een (potentiele) trombectomie-indicatie. Met name wanneer er contra-indicaties zijn voor trombolyse kan deze vraag vanuit de periferie komen. Er dient een afweging te worden gemaakt van de risico’s van behandelen in eigen centrum met eventueel alsnog noodzaak toedienen van systemische trombolyse (hoog bloedingsrisico), versus de risico’s van transport naar MUMC+ voor monitoring alhier en eventuele mechanische trombectomie (delay in behandeling, lager bloedingsrisico). Patiënten kunnen zowel overgeplaatst worden voor trombectomie (bij een positief advies vanuit PERT) als voor klinische observatie in MUMC+ met therapie-escalatiemogelijkheid bij klinische verslechtering, te weten trombectomie. Indien PERT een trombectomie-indicatie afgeeft dient er al meteen bij overplaatsing afstemming plaats te vinden met anesthesie en interventieradiologie om een snelle interventie te kunnen laten plaatsvinden. 

PERT geeft enkel een advies ten aanzien van de behandeling van de longembolie. Het uiteindelijke besluit om al dan niet over te nemen wordt niet gedaan door PERT, maar door de intensive care (MUMC en periferie) na goede afweging van beide risico's.  Indien een overgenomen patiënt tijdens de bewaakte opname periode klinisch verbetert en er geen indicatie meer is voor bewaakte opname, dan gaat de patiënt terug naar de eigen regio. Ook na een geslaagde trombectomie kan de patiënt na een korte observatie van 24 uur terug naar de eigen regio. 

Overname is geïndiceerd bij: 

• Hoog risico longembolie met harde contra-indicatie voor systemische trombolyse mits voldoende stabiel voor transport en na overweging van risico’s overplaatsing
• Intermediair hoog risico longembolie met relatieve of harde contra-indicatie voor systemische trombolyse mits voldoende stabiel voor transport en na overweging van risico’s overplaatsing

EN

• Een positief oordeel van de interventieradioloog;  de interventieradioloog oordeelt dat er sprake is van een centrale longembolie waarbij een trombectomie technisch mogelijk is en klinisch zinvol wordt geacht