Anesthesie

Interventionele pijntechnieken en perifere zenuwblokkades worden onderverdeeld in vier groepen op basis van de potentieel nadelige gevolgen van bloedingscomplicaties (zoals vermeld in de richtlijn 'Neuraxis blokkade en antistolling' van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie). Uitgangspunt hierbij is dat complicaties van perifere zenuwblokkades in het algemeen minder ernstig van aard zijn dan complicaties van neuraxiale blokkades, omdat bij perifere zenuwblokkades geen neuraxiale hematomen kunnen ontstaan.

Indeling interventionele pijntechnieken en perifere zenuwblokkades naar potentieel nadelige gevolgen van bloedingscomplicaties

Interventionele pijntechnieken en perifere zenuwblokkades in de categorie 'beperkte nadelige gevolgen' kunnen worden uitgevoerd zonder het staken van antistollingsmiddelen in therapeutische dosis.

In de richtlijn 'Neuraxisblokkade en antistolling' van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie worden nog geen aanbevelingen gedaan voor het staken van de nieuwere factor Xa-remmers, apixaban en edoxaban, bij het verrichten van interventionele pijntechnieken of perifere zenuwblokkades in de categorie intermediair.

* Een uitzondering is duale therapie van ASA en ADP-receptorantagonist (clopidogrel, prasugrel en ticagrelor) wegens een cardiale stent waarbij beide middelen niet gestaakt dienen te worden vanwege het hoge risico op instent-trombose. Overweeg in dat geval de interventionele pijntechniek uit te stellen of overleg met de behandelend cardioloog.

Voor interventionele pijntechnieken en perifere zenuwblokkades in de categorie 'ernstige nadelige gevolgen' gelden dezelfde aanbevelingen als voor neuraxisblokkade.

Trombocytenaggregatieremmers (TAR)

* Een uitzondering is duale therapie van ASA en ADP-receptorantagonist wegens een cardiale stent waarbij beide middelen niet gestaakt dienen te worden vanwege het hoge risico op instent-trombose. Overweeg in dat geval dat interventionele pijntechniek uit te stellen of overleg met de behandelend cardioloog.

Vitamine K-antagonisten (VKA)

Op basis van case-reports en retrospectieve studies is het aannemelijk dat een verhoogde INR bijdraagt aan de kans op het ontwikkelen van een neuraxiaal hematoom. Derhalve wordt het verrichten van interventionele pijntechnieken in de categorie 'ernstige gevolgen van bloedingscomplicaties' afgeraden onder therapeutisch gebruik van VKA.

Ondanks de wisselende aanbevelingen in de literatuur, hanteert de NVA een duidelijke grens van een INR < 1.8. De VKA mag direct na het verrichten van de interventionele pijntechniek of neuraxisblokkade weer worden herstart.

Praktische adviezen t.a.v. staken van VKA
Wanneer de VKA gestaakt moet worden is afhankelijk van de halfwaardetijd. De halfwaardetijd van acenocoumarol is 8-14 uur en de halfwaardetijd van fenprocoumon is ca. 150 uur. Zie het algemeen beleid m.b.t. adviezen over staken en bridgen van VKA (Zenya 022060).

Het is aanbevolen om contact op te nemen met de trombosedienst van de betreffende patiënt om het staken én heropstarten van de VKA in goede banen te leiden. Maak hiervoor gebruik de beschikbare formulieren.

DOAC

In Nederland zijn de directe trombineremmer dabigatran (Pradaxa) en directe Xa-remmers rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) en edoxaban (Lixiana) geregistreed voor atrium fibrilleren, preventie van veneuze trombo-embolie na totale heup- of knieprothese, en de behandeling van veneuze trombo-embolie. Er is geen literatuur omtrent de veiligheid van deze middelen met betrekking tot de kans op het ontwikkelen van een neuraxiaal hematoom. Echter, gezien het ontbreken van laboratoriumtesten om de mate van antistolling te voorspellen en het ontbreken van een specifiek antidotum, wordt een neuraxisblokkade bij het gebruik van deze middelen beschouwd als een ingreep met een hoog bloedingsrisico. Een uitzondering hierop is dabigatran. Hiervoor is inmiddels een specifiek antidotum beschikbaar, Idarucizumab (Praxbind). Het is echter nog niet duidelijk hoe de aanbeveling omtrent het gebruik van dabigatran en het verrichten van interventionele pijntechnieken hieraan dienen te worden aangepast.

Dabigatran
Er wordt geadviseerd om een vrij tijdsinterval van 4 keer de halfwaardetijd aan te houden tussen de laatste gift dabigatran en het verrichten van een interventionele pijntechniek met ernstige gevolgen van bloedingscomplicaties. De halfwaardetijd van dabigatran is afhankelijk van de nierfunctie. Deze dient derhalve bepaald te worden voorafgaand aan de interventionele pijnblokkade. Bij ernstige nierfunctiestoornissen (GFR < 30 ml/min) en bij patiënten met een ernstige leveraandoening, wordt het gebruik van dabigatran afgeraden. Bij twijfel omtrent het effect van dabigatran, overleg met de hematoloog of vasculair geneeskundige.

Directe factor Xa-remmers: rivaroxaban, apixaban en edoxaban
Er wordt geadviseerd om een vrij tijdsinterval van 4 keer de halfwaardetijd aan te houden tussen de laatste gift rivaroxaban en apixaban en het verrichten van een interventionele pijntechniek met ernstige gevolgen van bloedingscomplicaties. De halfwaardetijd van rivaroxaban en apixaban is afhankelijk van de nierfunctie. Deze dient derhalve bepaald te worden voorafgaand aan de interventionele pijnblokkade. Bij ernstige nierfunctiestoornissen (GFR < 30 ml/min) en bij patiënten met een ernstige leveraandoening, wordt het gebruik van rivaroxaban en apixaban afgeraden. Bij twijfel omtrent het effect, overleg met de hematoloog of vasculair geneeskundige.

Voor de relatief nieuwe factor Xa-remmer edoxaban, wordt door de Nederlandse Vereninging voor Anesthesiologie nog geen aanbeveling gedaan omtrent het staken van het middel en het verrichten van interventionele pijntechnieken of perifere zenuwblokkades.

Voor combinaties van antistollingsmiddelen gelden aparte regels. De volgende tabellen tonen welke combinaties zijn toegestaan en welke middelen gestopt dienen te worden.

Acetylsalicylzuur

Vitamine K-antagonist (VKA)

* NSAID continueren mits er geen sprake is van een verhoogde bloedingsneiging of risicofactoren hiervoor. Dit geldt ook voor combinaties van NSAID's, VKA en andere trombocytenaggregatieremmers.

LMWH therapeutisch

* NSAID continueren mits er geen sprake is van een verhoogde bloedingsneiging of risicofactoren hiervoor. Dit geldt ook voor combinaties van NSAID's, LMWH's (tijdig gestopt) en andere TAR.

DOAC

* Bij gelijktijdig gebruik van een DOAC en NSAID wordt aanbevolen de NSAID tijdelijk te staken. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van de NSAID.

Gezien de potentieel zeer ernstige gevolgen van bloedingscomplicaties in deze categorie procedures geldt dat alle antistollingsmiddelen tijdig gestaakt dienen te worden. De adviezen beschreven in de categorie 'ernstige gevolgen van bloedingscomplicaties' kunnen gevolgd worden, met de volgende aanvullende adviezen:

• Acetylsalicylzuur: 7 dagen stoppen
• Clopidogrel / prasugrel / ticagrelor: 7 dagen stoppen
• NSAID's: 48 uur stoppen
• VKA: streven naar een INR < 1.2