Bij gebruik van VKA

• INR boven de therapeutische range maar < 8.0: verlaag dosis of onderbreek de behandeling kortdurend met extra controle van de INR.
• INR 8-10: onderbreek de behandeling, geef 2 mg Vitamine K per os (of iv indien orale toediening niet mogelijk is) en pas dosering aan met extra controle van de INR binnen 48 uur.
• INR > 10: onderbreek de behandeling, geef 3-5 mg Vitamine K per os (of iv indien orale toediening niet mogelijk is), controle INR binnen 24 uur en pas dosering aan op geleide van vervolg INR waarden.

Bloedingen die niet voldoen aan de criteria bij ernstige en levensbedreigende bloedingen.

• INR 2-4: er kan in eerste instantie, afhankelijk van de klinische situatie, besloten worden nog niet te couperen met vitamine K, maar om alleen de toediening tijdelijk te verminderen of stop te zetten.
• INR > 4: onderbreek de behandeling, geef afhankelijk van de INR 2-5 mg vitamine K per os (of iv indien orale toediening niet mogelijk is). Controle INR binnen 24 uur.
• Hervat de behandeling na stoppen van de bloeding in aangepaste dosering op geleide van vervolg INR waarden.
• Houd rekening met de lange halfwaardetijd van fenprocoumon: goede follow-up INR waarden en zo nodig vitamine K toediening herhalen.

Bloedingen intracranieel, intra-oculair, retroperitoneaal, spier, grote maag-darm bloedingen en gewrichtsbloedingen, noodzaak voor bloedtransfusie, ziekenhuisopname of chirurgische interventie.

• Onderbreek de behandeling, geef 10 mg vitamine K langzaam (1 mg/min) intraveneus en 4 stollingsfactoren concentraat (Octaplex®) volgens onderstaande tabel. Bij ernstige hypovolemie (shock klasse  ≥2) zie Algemeen protocol massaal bloedverlies: transfusiebeleid en stollingscorrectie (Zenya 060788).
  Contra-indicatie Octaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).
• 30-60 min. na het inlopen controle INR en op geleide van de bevindingen extra vitamine K en/of 4-stollingsfactoren concentraat geven tot INR <1.5.
• Indien een INR blijvend onder de 1.5 gewenst is, dan vit. K suppletie na 12-24 uur herhalen. Vanwege de lange halfwaardetijd van met name fenprocoumon, en de kortere halfwaardetijd van 4-stollingsfactoren concentraat, is herhaalde toediening van vitamine K geïndiceerd om een stijging van de INR-waarde te voorkomen.
• Na stoppen van de bloeding indicatie voor antitrombotica heroverwegen en eventueel alternatief antitromboticum overwegen.
• Hersenbloeding: Zenya 044068

Dosering 4-stollingsfactoren concentraat (Octaplex®) in IE
Op geleide van INR en lichaamsgewicht

De dosering is afhankelijk van de INR vóór de behandeling en het lichaamsgewicht. De dosis is gebaseerd op het lichaamsgewicht t/m 100kg. Voor patiënten die meer dan 100kg wegen, mag de maximale enkelvoudige dosis dus niet hoger zijn dan 2500IE voor een INR van 2 - <4, niet hoger dan 3500IE voor een INR van 4-6 en niet hoger dan 5000IE voor een INR van >6. Flacons zijn beschikbaar in 500IE.