Bij gebruik van DOAC

Bij elke patiënt met een bloeding bij DOAC gebruik wordt routine laboratoriumonderzoek ingezet. Echter, bij een ernstige bloeding moet niet gewacht worden met het inzetten van de behandeling totdat deze laboratoriumuitslagen bekend zijn. Het kennen van de uitslagen heeft wel mogelijke consequenties voor het hervatten van antistollingsmedicatie in de toekomst.

• Stolling: PT, aPTT, trombinetijd
• Bij iedere bloeding een extraat citraatbuis afnemen voor een specifieke spiegelbepaling (dTT bij dabigatran, specifieke anti-Xa bepaling bij apixaban, rivaroxaban en edoxaban).
• CITO analyse: in overleg met sein 7860 (kantooruren / buiten kantooruren dienstdoende klinisch chemicus)
  -   Rivaroxaban en Apixaban (24/7 beschikbaar): uitslag <90 minuten vanaf moment van aankomst op het lab.
  -   Dabigatran en Edoxaban (kantooruren op werkdagen): uitslag <90 minuten vanaf moment van aankomst op het lab.
       Dabigatran: feestdagen beschikbaar tussen 8.30-17.00 uur, bekend < 4 uur CITO.
       Edoxaban: feestdagen en avonden beschikbaar tot 20.00 uur, bekend <4 uur CITO.
• Ernstige bloeding: overweeg ROTEM-EXTEM (Zenya 046567). Zie tevens Zenya 003884 'Massaal bloedverlies: transfusiebeleid en stollingscorrectie'.
• Hematologie, Hb en trombo's
• Chemie: kreatinine

Interpretatie van laboratoriumonderzoek

• Voor het aanvragen en interpretatie van laboratoriumonderzoek rond het gebruik van DOAC wordt verwezen naar de algemene procedure ‘Laboratoriumbepalingen ter controle van antistollingsmedicatie’ Zenya 030538.
• Houdt rekening met tijdstip laatste inname DOAC en nierfunctie; het testresultaat kan vals negatief zijn bij recente inname (0-2 uur), voedselinname kan de tijd tot de piekspiegel 1-2 uur vertragen, zn. labtesten herhalen.
• Dabigatran: een normale trombinetijd (TT) sluit het gebruik van dabigatran uit. Een normale aPTT maakt klinisch relevant effect van dabigatran minder waarschijnlijk, maar sluit dit niet uit.
• Rivaroxaban/edoxaban: heeft GEEN invloed op de trombinetijd. Daarentegen is de ROTEM-EXTEM test een zeer gevoelige screeningsoptie voor rivaroxaban (voor deze test is een extra citraatbuis nodig, aanmelden via sein 4514) zie Zenya 030538. Een normale PT en aPTT bij gebruik van rivaroxaban maakt klinisch relevant effect van rivaroxaban minder waarschijnlijk, maar sluit dit niet uit. Spiegelbepaling: DaXa – Rivaroxaban en DaXa – Edoxaban.
• Apixaban: de PT, aPTT en TT zijn ongevoelig (verlengen dus niet) bij klinisch relevante spiegels. Een normale PT, aPTT, TT sluit apixaban gebruik dus NIET uit. Spiegelbepaling: DaXa – Apixaban.
• Ook slechts licht verlengde PT, aPTT en/of trombinetijd kan passen bij een klinisch relevante DOAC-concentratie en dient dus niet als bijna normaal te worden beschouwd.
• De INR waarde (ook de point off care meting met CoaguChek) is NIET geschikt bij DOAC-gebruik.

• Stel volgende dosis DOAC uit
• Mechanische compressie indien mogelijk
• Heroverweeg relevante comedicatie indien van toepassing

• Stop gebruik DOAC tot nader order
• Mechanische compressie indien mogelijk
• Heroverweeg relevante comedicatie indien van toepassing
• Symptomatisch ondersteunende maatregelen: vocht toedienen, zorgen voor adequate diurese, waar mogelijk of van toepassing mechanische compressie, chirurgische, radiologische of endoscopische hemostase
• Erytrocytenconcentraat (Ht > 0.30, Hb > 6.0 mmol/L)
• Trombocytenconcentraat bij trombo’s < 50, overweeg trombocytenconcentraat bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers
• Overweeg 4-stollingsfactorenconcentraat (Octaplex®) 25-50 Factor IX IE/kg (max. 5000IE, flacons zijn beschikbaar in 500IE, 1 ml Octaplex® bevat 25IE factor IX). 
  Contra-indicatie Octaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).
• Geef bij recente inname (< 2 uur) actieve kool + laxans
• In geval van dabigatran-gebruik: geef Idarucizumab 2 x 2.5 gram i.v. (zie onder)

Dabigatran

Voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar: Idarucizumab (Praxbind ®). Dit neutraliseert het antistollingseffect van dabigatran onmiddellijk. Geef in geval van matige of ernstige bloeding 2 x 2.5 gram Idarucizumab (2 flacons van elk 50 ml) intraveneus. Dit kan gegeven worden als 2 opeenvolgende bolusinjecties (met 5 minuten tussen de 2 injecties) of als 2 opeenvolgende intraveneuze infusen gedurende elk 5-10 minuten. De medicatie is beschikbaar via het noodloket van de apotheek. Bij zeer ernstige bloedingen en bij patiënten met nierfalen kan dabigatran uit de circulatie worden verwijderd d.m.v. hemodialyse, overleg zo snel mogelijk met hematoloog (4794), vasculair-geneeskundige (4012) en/of nefroloog.

Hiervan is sprake bij een symptomatische intracraniële bloeding, een Hb daling van meer dan 3 mmol/l, transfusie van meer dan 4 eenheden erythrocyten, hypotensie met noodzaak voor inotropica, bloeding met noodzaak voor chirurgische interventie en epicardiale bloeding.

• Stop gebruik DOAC tot nader order
• Mechanische compressie indien mogelijk
• Heroverweeg relevante comedicatie indien van toepassing
• Symptomatisch ondersteunende maatregelen: vocht toedienen, zorgen voor adequate diurese, waar mogelijk of van toepassing mechanische compressie, chirurgische, radiologische of endoscopische hemostase
• Erytrocytenconcentraat (Ht > 0.30, Hb > 6.0 mmol/L)
• Trombocytenconcentraat bij trombo’s < 50, overweeg trombocytenconcentraat bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers

Dabigatran

• Geef Idarucizumab 2 x 2.5 gram i.v. (zie onder)
• Indien niet beschikbaar, overweeg 4-stollingsfactorenconcentraat (Octaplex®) 50IE/kg (dus 2ml/kg - max. 5000IE, flacons zijn beschikbaar in 500IE). 
  Contra-indicatie Octaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).
• In uitzonderlijke gevallen en uitsluitend na overleg met de vasculair-geneeskundige (4012): recombinant factor VIIa (Novoseven®) 90 microgram/kg

Voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar: Idarucizumab (Praxbind ®). Dit neutraliseert het antistollingseffect van dabigatran onmiddellijk. Geef in geval van matige of ernstige bloeding 2 x 2.5 gram Idarucizumab (2 flacons van elk 50 ml) intraveneus. Dit kan gegeven worden als 2 opeenvolgende bolusinjecties (met 5 minuten tussen de 2 injecties) of als 2 opeenvolgende intraveneuze infusen gedurende elk 5-10 minuten. De medicatie is beschikbaar via het noodloket van de apotheek. Bij zeer ernstige bloedingen en bij patiënten met nierfalen kan dabigatran uit de circulatie worden verwijderd d.m.v. hemodialyse, overleg zo snel mogelijk met hematoloog (4794), vasculair-geneeskundige (4012) en/of nefroloog.

Apixaban, Edoxaban en Rivaroxaban

• Geef 4-stollingsfactorenconcentraat (Octaplex®) 50IE/kg (dus 2ml/kg - max. 5000IE, flacons zijn beschikbaar in 500IE). 
  Contra-indicatie Octaplex®: (sub)acute fase heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) (Zenya 002910).
• In uitzonderlijke gevallen en uitsluitend na overleg met de vasculair-geneeskundige (4012): recombinant factor VIIa (Novoseven®) 90 microgram/kg