Vitamine K-antagonisten (VKA)

Vitamine K-antagonisten (ook wel cumarines genoemd) danken hun naam aan het feit dat ze hun werking uitoefenen via het onderbreken van de vitamine K-recycling in de lever. Door het onderbreken van die cyclus worden (indirect) o.a. de (vitamine K-afhankelijke) stollingsfactoren II, VII, IX en X geremd.

In Nederland is acenocoumarol het meest voorgeschreven middel, daarnaast wordt ook behandeld met fenprocoumon. De keuze tussen acenocoumarol en fenprocoumon wordt bepaald door de voorschrijvend medisch specialist (of huisarts) en is mede afhankelijk van de gebruiken in de regio/het ziekenhuis en de ervaring en opleiding van de voorschrijver.

Bij het gebruik van acenocoumarol en fenprocoumon is periodieke controle van de INR noodzakelijk. Deze controle en de begeleiding van de antistollingsbehandeling gebeurt in Nederland door de trombosedienst.

Acenocoumarol en fenprocoumon hebben beiden voor- en nadelen: door de lange halfwaardetijd zijn patiënten die fenprocoumon gebruiken vaak iets stabieler ingesteld. Acenocoumarol patiënten schommelen iets meer qua antistolling vanwege de relatief korte halfwaardetijd. Echter het is gemakkelijker de INR te corrigeren of te verlagen bij een ingreep of onderzoek.

Indicaties en bijbehorende therapeutische range

Lage intensiteit therapeutische range INR 2.0 - 3.0

• Atriumfibrilleren (met of zonder embolie)
• Mechanische aortaklepprothese, nieuwe generatie zonder risicofactor*
• Veneuze trombo-embolie, incl. bij antifosfolipiden antistoffen
• Recidief veneuze trombose-embolie optredend in periode zonder antistolling
• Primaire en secundaire preventie veneuze trombo-embolie
• Veneuze trombose overige locaties (mesenteriaal trombose, sinus trombose, vena porta trombose)
• Cardiomyopathie + aneurysma cordis
• Veneuze bypass
• Pulmonale hypertensie

Hoge intensiteit therapeutische range INR 2.5 - 3.5

• Mechanische mitralis, tricuspidalis of pulmonalis hartklepprothese
• Mechanische aortaklepprothese, nieuwe generatie met risicofactor*
• Mechanische klepprothese, oude generatie, ongeacht positie
• Recidief veneuze trombo-embolie onder adequaat ingestelde orale antistollingsbehandeling
• Cardiomyopathie + atriale trombus

*risicofactoren: vergroot linker atrium, (voorgeschiedenis van) systemische embolie, myocard infarct, lage ejectiefractie, atriumfibrilleren

Factoren die het bloedingsrisico kunnen verhogen

Wees alert op factoren die het bloedingsrisico kunnen verhogen en weeg het bloedingsrisico af tegen het tromboserisico!

• (diabetische) retinopathie met name met neovascularisatie
• Leverinsufficiëntie
• Leverstuwing bij hartfalen
• Ernstige nierinsufficiëntie (kreatinineklaring <30 ml/min.)
• Onvoldoende gereguleerde hypertensie (m.n. risico op intracraniële bloeding)
• Recente intracraniële bloeding (minder dan ±3 maanden geleden)
• Recente (bloedende) laesies in de tractus digestivus (minder dan ±3 maanden geleden)
• (bloedende) aandoeningen van de tractus respiratorius
• (bloedende) aandoeningen van de tractus urogenitalis
• Hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging
• Traumata, waaronder met name genoemd schedeltrauma
• Het gebruik van NSAID's
• Het gebruik van andere antitrombotica
• Therapieontrouw
• Alcoholisme
• Hoge leeftijd
• Sport met verhoogd bloedingsrisico

Contra-indicatie

• Zwangerschap (Zenya 022062)

Acenocoumarol - kortwerkend: tabletten 1 mg, halfwaardetijd ca. 10 uur
Fenprocoumon (Marcoumar®) - langwerkend: tabletten 3 mg, halfwaardetijd ca. 125 uur

Startschema's acenocoumarol en fenprocoumon

Afhankelijk van de leeftijd en het al dan niet aanwezig zijn van relatieve contra-indicaties

• Acenocoumarol: 6-4-2 tabletten - controle INR
  (≥70 jaar of met verhoogd bloedingsrisico: 4-2-1 of 3-2-1 tabletten)
• Fenprocoumon: 4-2-1 tabletten -  controle INR
  (≥70 jaar of met verhoogd bloedingsrisico: 3-1-½ of 2-1-½ tabletten)

NB.

• Als er bij de start van de VKA ook een LMWH wordt voorgeschreven, moet de LMWH minimaal 5 dagen subcutaan worden gespoten en deze mag pas worden gestaakt als de INR achtereenvolgens tweemaal boven de ondergrens van de therapeutische range ligt met een tussenperiode van minimaal 24 uur.
• De Trombosedienst informeren bij het (her)starten en staken van VKA.
• Het gebruik van een oplaaddosis is gecontra-indiceerd bij patiënten met een bekende proteïne C of S deficiëntie i.v.m. het risico op cumarine geïndiceerde huidnecrose.
• Herstel van de stolling is na het staken van acenocoumarol in het algemeen na 48 uur bereikt. Na het staken van fenprocoumon is dit ongeveer 1 tot 2 weken in verband met de langere halfwaardetijd. CAVE: bij een dosering <1 kan het langer duren voordat de gewenste verlaging van de INR is bereikt.
• Herstarten met 1.5x de normale dagdosering, indien INR >2.0 de LMWH stoppen (Zenya 022060). De patiënt her-aanmelden bij de trombosedienst ((her) aanmeldformulier).
• Zie voor starten vitamine K-antagonisten en vervolgdoseringen ook 'De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten'.
• Switchen van / naar DOAC

De mate van interactie en het versterkende of remmende effect van geneesmiddelen bij gelijktijdig gebruik van VKA wordt weergegeven door middel van pijltjes. Het aantal pijltjes varieert van één tot drie met toenemende interactie. Pijltjes omhoog betekent dat het effect van de VKA toeneemt door het interacterende geneesmiddel (de INR stijgt) en de pijltjes omlaag betekent dat het effect afneemt (de INR daalt).

Voorbeelden van geneesmiddelen met een versterkend effect

Voorbeelden van geneesmiddelen met een remmend effect

NB.

• NSAID's en acetylsalicylzuur >300 mg (per dag) geven geen INR verandering maar hebben toch in combinatie een verhoogd bloedingsrisico (ulcerogeen, remming trombocyten aggregatie).
• Ook gebruik van SSRI’s kan de bloedingsneiging verhogen (trombopathie).
• De meeste antibiotica tonen weinig tot geen interactie, maar kunnen door m.n. co-morbiditeit toch leiden tot ontregeling. Uitzondering is co-trimoxazol met een zeer sterke interactie. Het gebruik zoveel mogelijk vermijden en alleen toegestaan bij pneumocystis jiroveci pneumonie.
• Bij een eenmalige dosis van metronidazole (2 gram), flucunazol en voriconazol geen actie.
• Zowel bij het starten als staken van een potentieel interacterend geneesmiddel is extra INR controle noodzakelijk en dient dit te worden gemeld aan de trombosedienst.

De belangrijkste complicatie bij het gebruik van vitamine K-antagonisten is het optreden van bloedingen. Voor de behandeling van bloedingscomplicaties zie Beleid bij bloedingen - Bij gebruik van VKA. Zie onderstaand voor het beleid bij doorgeschoten INR zonder manifeste bloeding.

Overige complicaties van behandeling met vitamine K-antagonisten:

• Cholesterolembolieën vanuit een gerupteerde atheromateuze arteriële plaque > Ischemische complicaties
• Alopecia
• Hepatitis
• Ectopische calcificaties
• Afname botdichtheid bij langdurig gebruik: controversieel
• Huidnecrose: een zeldzame bijwerking, meestal kort na de start van de behandeling met name bij patiënten met een aangeboren proteïne C of S deficiëntie

Bij verdenking op bovengenoemde complicaties:

• Tijdens kantooruren: sein 4012 (vasculaire geneeskunde)
• Buiten kantooruren: sein 4664 (dienstdoende sein interne geneeskunde)

Voor meer informatie: Zenya 029942
Antistolling, bloedplaatjesremmers en trombolytica: beleid bij bloedingen

Beleid bij hoge PT-INR waarde zonder manifeste bloeding

• INR boven de therapeutische range maar < 8.0: verlaag dosis of onderbreek de behandeling kortdurend met extra controle van de INR.
• INR 8-10: onderbreek de behandeling, geef 2 mg Vitamine K per os (of iv indien orale toediening niet mogelijk is) en pas dosering aan met extra controle van de INR binnen 48 uur.
• INR > 10: onderbreek de behandeling, geef 3-5 mg Vitamine K per os (of iv indien orale toediening niet mogelijk is), controle INR binnen 24 uur en pas dosering aan op geleide van vervolg INR waarden.

Voor de behandeling van bloedingscomplicaties zie Beleid bij bloedingen - Bij gebruik van VKA.

Consulent vasculaire geneeskunde: sein 4012

Voor meer informatie: Zenya 029942 
Antistolling, bloedplaatjesremmers en trombolytica: beleid bij bloedingen

Zaalartsen kunnen patiënten met een vitamine K-antagonist die zijn opgenomen in het MUMC+ aanmelden voor het klinisch doseren door de Trombosedienst. De Trombosedienst meet de INR en geeft advies over de dosering.

1. Vraag voor 15.00u een klinisch consult Trombosedienst aan (EPIC). Let op! Verplichte invulvelden volledig invullen i.c.m. sein zaalarts.
2. Zaalarts noteert in notities EPIC het eigen sein voor laagdrempelige communicatie met doseerarts Trombosedienst.
3. Doseerarts van dienst noteert doseeradvies in notities EPIC.
4. De zaalarts is verantwoordelijk voor het voorschrijven en doseren van de VKA in de medicatieopdracht (EPIC).

Wanneer: maandag t/m vrijdag, met advies dosering voor het weekend op vrijdag. 

Het advies wordt voor 17.00u gerapporteerd in EPIC en telefonisch gecommuniceerd. INR wordt in de ochtend POCT geprikt door de Trombosedienst.

Vragen: VKAklinischdoseren@mumc.nl

Zie Perioperatief beleid - Bij gebruik van VKA

Zie Laboratorium bepalingen - Bij gebruik van VKA

Bij starten en staken van de behandeling met vitamine K-antagonisten:

• Patiënt (her)aanmelden bij de trombosedienst
  (her)aanmeldingsformulier trombosedienst
   
• Patiënt afmelden bij de trombosedienst
  Staken antistollingstherapie en afmelding begeleiding trombosedienst
   
• Huisarts op de hoogte stellen van starten/staken VKA
  Overdracht van gegevens bij antistollingsbehandeling met VKA - Zenya 029948