Risico op een VTE (zonder erfelijke risicofactoren of belaste voorgeschiedenis):
- Zwangerschap 0.5-3.0/1000
- Kraambed 2-3/1000
Verhoogd risico durante graviditeit en kraambed wordt verklaard door fysiologische stollingsveranderingen, toegenomen veneuze stasis en immobilisatie, vaatlaesies bij partus en chirurgische interventies (met name sectio caesarea).
-
De klassieke symptomen van een DVT zijn zwelling, pijn, een palpabele streng in het been, warmte en roodheid. Het linkerbeen is significant vaker aangedaan: 90% versus 55% buiten de zwangerschap.
-
De informatie die tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode kan worden verkregen uit anamnese en fysische diagnostiek is beperkt.
- Oedeem van de distale onderste extremiteiten komt in de loop van de zwangerschap (en de eerste weken postpartum) zeer frequent voor en is samen met dyspneu (hoogstand van het diafragma) vooral in het derde trimester bijna fysiologisch.
- Pijn in de kuiten (kramp) is een vaak gehoorde klacht en kan in combinatie met oedeem lastig te beoordelen zijn, zeker als er ook nog varices zijn en/of een oppervlakkige tromboflebitis.
Stratificatie van patiënten m.b.v. de klinische beslisregel volgens Wells of met de Geneva-score is in de zwangerschap en de kraamperiode niet mogelijk (lage sensitiviteit en specificiteit). De D-dimeren in combinatie met de YEARS-criteria zijn voor zwangeren toepasbaar om een longembolie uit te sluiten. Een CT Angio wordt alleen verricht indien er voldaan wordt aan onderstaande criteria.
-
CT
De aandoening waarvoor onderzoek nodig is, is vrijwel altijd een veel groter risico dan het onderzoek zelf. Wat het informeren van een patiënt betreft over de mogelijke risico's van diagnostiek met ioniserende straling wordt veelal gesteld dat er een verwaarloosbaar klein risico is bij procedures van <1 mSv. De stralingsbelasting voor de foetus bij een CT-thorax volgens longembolie-protocol is laag, slechts 0.013 mSv bij een multi-slice scanner.
Antistolling
- Algemeen: foetale bloedingen en verhoogd bloedingsgevaar tijdens en na de bevalling
- Vitamine K-antagonisten (acenocoumarol en fenprocoumon): schadelijk tijdens de 6de t/m de 12de week van de zwangerschap, o.a. vanwege verhoogd risico op spontane abortus en structurele afwijkingen bij de foetus. Ook bij toepassing na het 1ste trimester worden afwijkingen van het centraal zenuwstelsel, oogafwijkingen en gehoorschade gezien en is er meer kans op groeivertraging.
- DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban): gebruik gecontra-indiceerd, evenals voor het geven van borstvoeding!
- LMWH (nadroparine en tinzaparine): tinzaparine wordt afgeraden bij kunsthartkleppen vanwege mogelijk therapeutisch falen.
-
In het MUMC+ gelden voor zwangeren / postpartum (≥ 18 jaar) onderstaande doseringen profylactische en therapeutische laag moleculair gewicht heparine (LMWH), dosering zo nodig 1 keer aanpassen op actuele gewicht:
Profylactisch Intermediair Therapeutisch Nadroparine (Fraxiparine®) ≤ 50 kg: 3800 IE anti-Xa (=0.4 ml) 2 dd < 70 kg: 2850 IE anti-Xa (=0.3 ml) 1dd 50-70 kg: 5700 IE anti-Xa (=0.6 ml) 1dd 51-70 kg: 5700 IE anti-Xa (=0.6 ml) 2dd 70-90 kg: 3800 IE anti-Xa (=0.4 ml) 1dd 70-100 kg: 7600 IE anti-Xa (=0.8 ml) 1dd 71-110 kg: 7600 IE anti-Xa (=0.8 ml) 2dd > 90 kg: 5700 IE anti-Xa (=0.6 ml) 1dd 100-120 kg: 9500 IE anti-Xa (=1.0 ml) 1dd > 110 kg: 9500 IE anti-Xa (=1.0 ml) 2 dd Tinzaparine (Innohep®) ≤ 60 kg 10.000 IE anti-Xa (=0.5 ml) 1dd 61-80 kg 14.000 IE anti-Xa (=0.7 ml) 1dd 81-100 kg 18.000 IE anti-Xa (=0.9 ml) 1dd 101-120 kg 20.000 IE anti-Xa (=0.5 + 0.5 ml) 1dd 121-140 kg 24.000 IE anti-Xa (=0.5 + 0.7 ml) 1dd 141-160 kg 28.000 IE anti-Xa (=0.7 + 0.7 ml) 1dd Indien een actieve VTE gediagnosticeerd wordt in de zwangerschap, dan consult vasculaire geneeskunde en start therapeutische antistolling. Overweeg dan ook de anti-Xa spiegels te prikken 4u na toediening LMWH (zie onderstaand).
Indien er aanwijzingen zijn voor een kans op heparine-geïnduceerde-trombocytopenie (HIT), bijvoorbeeld door de aanwezigheid van hematomen, dient het trombocytenaantal gecontroleerd te worden.
Anti-Xa spiegel
Er bestaat weinig evidence voor het regelmatig bepalen van de anti-Xa spiegels tijdens de zwangerschap. De afkapwaardes bij zwangere vrouwen zijn niet gevalideerd en de betrouwbaarheid van de test is beperkt. Om deze reden wordt het routinematig bepalen van anti-Xa spiegels tijdens de zwangerschap niet geadviseerd.
Bij een recente veneuze trombo-embolie, met name indien ontstaan tijdens de zwangerschap, kan het bepalen van een anti-Xa spiegel overwogen worden. De anti-Xa spiegel dient 4 uur na subcutane toediening van LMWH te worden afgenomen. Streefwaarden:- 1dd therapeutische dosering Tinzaparine 0.85-2.0 IU/ml
- 2dd therapeutische dosering Nadroparine 0.6-1.0 IU/ml
Indien er afwijkende waardes worden gevonden, consult vasculair-internist (4012).
Indien bijwerkingen of contra-indicatie voor LMWH (i.o.m. vasculair-internist):
- Fondaparinux (Arixtra ©) > AD 12 weken
Selectieve remmer van geactiveerd factor X (Xa) (nadeel: couperen niet mogelijk)
- Profylaxe 1dd 2.5mg
- Therapeutisch 1dd 7.5mg
Vitamine K-antagonisten (acenocoumarol en fenprocoumon):
- Beide Vitamine K-antagonisten zijn teratogeen (placenta passage > risico voor foetus: bloedingen, nasale hypoplasie, skeletafwijkingen, afwijkingen CZS, oogafwijking en gehoorschade) en worden bij voorkeur NIET toegepast tijdens de zwangerschap. In uitzonderlijke situaties wordt er wel voor VKA gekozen, in dat geval dient er overleg tussen cardioloog, vasculair internist en gynaecoloog plaats te vinden.
- Bij een patiënte die reeds voor de zwangerschap fenprocoumon gebruikt, moet dit vóór de conceptie omgezet worden in acenocoumarol (kortere werkingsduur en fenprocoumon lastiger te couperen). Zodra de zwangerschapstest positief is de acenocoumarol omzetten naar therapeutisch LMWH en gedurende 3 dagen vitamine K 10mg oraal geven. In geval van een cardiale indicatie voor antistolling altijd overleggen met cardioloog.
Direct werkende orale anticoagulantia DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban):
- Contra-indicatie! Niet toepassen tijdens de zwangerschap.
- Bij een patiënte die reeds voor de zwangerschap DOAC gebruikt, moet dit vóór de conceptie omgezet worden in acenocoumarol. Zodra de zwangerschapstest positief is, de acenocoumarol omzetten naar therapeutische LMWH en gedurende 3 dagen vitamine K 10mg oraal geven. In geval van een cardiale indicatie voor antistolling altijd overleggen met cardioloog.
Voor meer informatie: Zenya 022062
Antistollingsbeleid tijdens zwangerschap en postpartum (6 weken)