Het risico op VTE bij polytrauma patiënten is hoog en wordt bij ernstig trauma geschat op 3-5%, oplopend tot 8-10% bij patiënten met traumatisch hersenletsel, spinal cord injury en wervelkolom trauma. Daartegenover staat dat juist deze traumapatiënten ook een hoog risico op bloedingen hebben. Bij traumapatiënten met een gemiddeld risico op VTE en een gemiddeld risico op ernstige bloeding, voorkómt een LMWH 4x zoveel niet-fatale VTE's als het niet-fatale bloedingen veroorzaakt. Bij patiënten met een sterk verhoogd risico op bloedingen (tabel 1) verschuift deze balans en is het aantal VTE's dat voorkomen wordt gelijk aan het aantal bloedingen dat door LMWH veroorzaakt wordt.
Tabel 1. Trauma-patiënten met een hoog risico op bloedingen
| - Ernstig hersenletsel |
| - Conservatief behandeld lever- of miltletsel |
| - Nierfalen (<30) |
| - Wervelfractuur met epiduraal hematoom |
| - Ernstige trombocytopenie (<50x10l) |
| - Stollingsstoornissen |
Aanbevolen wordt om alle patiënten (in het bijzonder ook IC patiënten) bij opname te beoordelen op VTE en bloedingsrisico. Dit tijdens de opname dagelijks te monitoren en het antistollingsbeleid zo nodig aan te passen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een anti-Xa bepaling. Vier uur na LMWH toediening, worden voor profylactische LMWH spiegels tussen 0.1-0.2 IU/ml als adequaat beschouwd.
In het MUMC+ gelden voor volwassenen (≥ 18 jaar) de volgende doseringen profylactische laag moleculair gewicht heparine (LMWH)
| Lichaamsgewicht | Profylactische dosering nadroparine (fraxiparine®) |
| <70 kg | 1 dd 2850 IE aXa (0.3 ml) sc. |
| 70-90 kg | 1 dd 3800 IE aXa (0.4 ml) sc. |
| >90 kg | 1 dd 5700 IE aXa (0.6 ml) sc. |
Bepaal tromboseprofylaxe beleid a.d.h.v. de volgende stappen:
-
Laag trombose risico ≤ 1.5% * - Laparoscopische chirurgie (niet maligne) < 45 min.
- Appendectomie
- TURP
- Liesbreukcorrectie
- Niet maligne mammachirurgie
- Vasculaire toegangschirurgie
- Carotis endarteriëctomie
- Abdominale adhesiolyse
- Niet maligne hoofd-halschirurgieIntermediair trombose risico 1.5 tot 5% * - Overige laparoscopische chirurgie (maligne of duur > 45 min.)
- Niet maligne thoracale, abdominale en bekkenchirurgie, inclusief niet maligne
gynaecologische chirurgie
- Overige vaatchirurgische ingrepen
- Overige hoofd-halschirurgie
- Cardiale chirurgie (CABG) †Hoog trombose risico ≥ 5% * - Oncologische resecties abdomen of kleine bekken
- Bariatrische chirurgie* Geschat risico op symptomatische VTE zonder enige vorm van tromboseprofylaxe.
† Hartklepvervanging (mechanisch of bioklep) is hier buiten beschouwing gelaten daar het risico op VTE ondergeschikt is aan het risico op kleptrombose. -
Leeftijd ≥ 75 jaar (Morbide) obesitas (BMI > 30) Trombose in de voorgeschiedenis Positieve familiegeschiedenis voor VTE Bekende erfelijke trombofilie (zoals deficiëntie van proteïne C, proteïne S, of antitrombine, factor V Leiden, protrombine 20210A mutatie, antifosfolipidensyndroom) Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤ 1 maand) -
Een verhoogd risico op bloedingscomplicaties kan voorkomen bij: - Leverfalen met spontane INR > 1.5 - Recente bloeding (< 3 maanden) - Kreatinineklaring < 30 ml/min - Trombopenie < 50 x 10^9 - Gelijktijdig gebruik van andere antitrombotica - Leeftijd > 85 jaar - Ernstige hypertensie > 230/120 mmHg - Actieve maligniteit - Actieve bloeding - Aangeboren bloedingsneiging - Actief maagdarmulcus - Cerebrovasculair accident (CVA) in acute fase Bovenstaande factoren kunnen meegewogen worden in het bepalen van het bloedingsrisico. Deze factoren wegen niet allemaal even sterk mee, vooral bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren is het bloedingsrisico verhoogd. Het besluit om geen LMWH profylaxe te geven vanwege verhoogd bloedingsrisico dient per individuele patiënt te worden genomen, hiervoor is geen uniform risicomodel beschikbaar.
-
Risico op VTE Bloedingsrisico Gemiddeld Sterk verhoogd (tabel 1) Gemiddeld LMWH IPC Hoog (bv. acute spinal cord injury, hersenletsel,
spinale chirurgie voor trauma)LMWH + IPC IPC - Start profylaxe 6 uur postoperatief
- Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH > 12 uur preoperatief)
- Bij ingrepen met een hoog VTE-risico geldt postoperatief een verlengde profylaxe duur van 5 weken
- Bij neuraxisblokkade: minimaal 10 uur tussen toediening profylactische LMWH en uitvoeren van neuraxisblokkade of plaatsen/verwijderen katheter. Minimaal 4 uur tussen deze acties en volgende toediening profylactische LMWH. Bij vragen overleggen met dienstdoende anesthesist op sein 6666.
Niet-chirurgische patiënten met gipsimmobilisatie
Geef patiënten met gipsimmobilisatie bij een geïsoleerd letsel van de onderste extremiteit geen tromboseprofylaxe, tenzij er individuele bijkomende risicofactoren zijn voor een VTE (Stap 2).
-
Pas het antistollingsbeleid zo nodig aan
Voor meer informatie: Zenya 004488
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE): basis tromboseprofylaxe beleid
Bij vragen: Consulent stolling
- Tijdens kantooruren - sein 6134
- Buiten kantooruren dienstdoende interne - sein 4664