Profylaxe chirurgische patiënt

Gynaecologie

In het MUMC+ gelden voor volwassenen (≥ 18 jaar) de volgende doseringen profylactische laag moleculair gewicht heparine (LMWH)

Indien nadroparine (fraxiparine®) niet kan worden toegediend, bijvoorbeeld vanwege Heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) of overgevoeligheidsreacties, wordt als alternatief een profylactische dosering van fondaparinux (arixtra®) gegeven: volwassenen 1dd 2.5 mg s.c.
Lichaamsgewicht Profylactische dosering nadroparine (fraxiparine®)
<70 kg 1 dd 2850 IE aXa (0.3 ml) sc.
70-90 kg 1 dd 3800 IE aXa (0.4 ml) sc.
>90 kg 1 dd 5700 IE aXa (0.6 ml) sc.

Voor tromboseprofylaxe rondom de zwangerschap / kraambed, zie Obstetrie.

Bepaal tromboseprofylaxe beleid a.d.h.v. de volgende stappen:
 
  • Laag trombose risico
    ≤1.5%    		Intermediair trombose risico
    1.5-5%    		Hoog trombose risico
    ≥5%
    Laparoscopische chirurgie (niet maligne en < 45 min.)Overige laparoscopische chirurgie (maligne / duur > 45 min.)Debulking of stadiering abdomen en/of kleine bekken
    Kleine ingrepen waaronder hysteroscopy / curettage / marsupialisatieAUE / VUEIngrepen met klierdissectie inguinal / para-aortal / pelvien
    Wertheim procedure
    Abdominale adhesiolyseGrotere niet maligne ingrepenOverige oncologische resecties
  • Leeftijd ≥ 75 jaar
    (morbide) obesitas (BMI > 30)
    Trombose in de voorgeschiedenis
    Positieve familiegeschiedenis voor VTE
    Bekende erfelijke trombofilie (zoals deficiëntie van proteïne C, proteïne S, of antitrombine, factor V Leiden, protrombine 20210A mutatie, antifosfolipidensyndroom)
    Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤1 maand)
  • Een verhoogd risico op bloedingscomplicaties kan voorkomen bij:  
    - Leverfalen met spontane INR > 1.5- Recente bloeding (< 3 maanden)
    - Kreatinineklaring < 30 ml/min- Trombopenie < 50 x 10^9
    - Gelijktijdig gebruik van andere antitrombotica- Leeftijd > 85 jaar
    - Ernstige hypertensie > 230/120 mmHg- Actieve maligniteit
    - Actieve bloeding- Aangeboren bloedingsneiging
    - Actief maagdarmulcus- Cerebrovasculair accident (CVA) in acute fase

    Bovenstaande factoren kunnen meegewogen worden in het bepalen van het bloedingsrisico. Deze factoren wegen niet allemaal even sterk mee, vooral bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren is het bloedingsrisico verhoogd. Het besluit om geen LMWH profylaxe te geven vanwege verhoogd bloedingsrisico dient per individuele patiënt te worden genomen, hiervoor is geen uniform risicomodel beschikbaar.

  • Risico op VTE (stap 1)Zonder bijkomende risicofactoren (stap 2)Met ≥ 1 bijkomende risicofactoren (stap 2)Met verhoogd bloedingsrisico (stap 3)
    LaagGeen LMWHLMWHGeen LMWH
    IntermediairLMWHLMWHIntermitterende mechanische compressie (IPC)
    HoogLMWH Verlengde profylaxeduur 5 wekenLMWH Verlengde profylaxeduur 5 wekenIPC
    • Start profylaxe 6 uur postoperatief
    • Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH >12 uur preoperatief)
    • Bij ingrepen met een hoog VTE-risico geldt postoperatief een verlengde profylaxe duur van 5 weken, gerekend vanaf de operatiedatum.
    Verhoogd bloedingsrisico en hoog VTE risico

    Bij ingrepen met zowel een verhoogd bloedingsrisico als ook een hoog trombose risico worden alternatieve vormen van tromboseprofylaxe toegepast zoals intermitterende pneumatische compressie. Elastische compressiekousen zijn hiervoor niet adequaat.

  • Geen profylaxe nodig: categorie laag trombose risico (≤1.5%) zonder bijkomende risicofactoren
    • Patiënten die een kleine procedure ondergaan voor een benigne aandoening en die geen erfelijke of verworven risicofactoren hebben, wordt geen aanvullende maatregel geadviseerd behoudens snel mobiliseren.
    Standaard profylaxe met LMWH: categorie intermediair trombose risico of laag trombose risico met aanvullende risicofactoren

    Dosering van Nadroparine/Fraxiparine op basis van gewicht en risico inschatting

    • Patiënten die een grotere gynaecologische ingreep ondergaan wordt altijd trombose profylaxe geadviseerd.
    • Patiënten die een (diagnostische of therapeutische) (robot geassisteerde) laparoscopische ingreep ondergaan en additionele risicofactoren hebben (stap 1 en 2) of een laparoscopische ingreep met één of meer overnachtingen nadien, wordt profylaxe met LMWH geadviseerd.
    Verlengde profylaxe met LMWH: categorie hoog trombose risico met of zonder aanvullende risicofactoren

    Dosering van Nadroparine/Fraxiparine op basis van gewicht en risico inschatting

    • In individuele gevallen (bij hoger dan gebruikelijk trombose risico en normaal bloedingsrisico) kan worden overwogen deze profylaxe na ontslag te verlengen voor een totale profylaxeduur van 5 weken, gerekend vanaf de operatiedatum.
  • Standaard profylaxe met LMWH: categorie intermediair trombose risico met/zonder aanvullende risicofactoren

    Dosering van Nadroparine/Fraxiparine op basis van gewicht en risico inschatting

    • In deze categorie vallen de meeste kleinere gynaecologisch oncologische ingrepen en ook de (diagnostische) laparoscopiën.
    Verlengde profylaxe met LMWH: categorie hoog trombose risico met of zonder aanvullende risicofactoren

    Dosering van Nadroparine/Fraxiparine op basis van gewicht en risico inschatting

    Bij ingrepen met een hoog trombose risico (stap 1) dient de profylaxe in totaal 5 weken gecontinueerd te worden, gerekend vanaf de operatiedatum.

    • Laparotomie
      - Debulking
      - Stadiering incl. lymfklieren pelvien en/of para-aortaal
      - Wertheim
    • Vulvair
      - Inguinale lymfadenectomie (compleet; dus niet SN procedure)
    • Robot geassisteerde ingrepen
      - Debulking
      - Stadiering incl. lymfklieren pelvien en/of para-aortaal
      - Wertheim
  • Epidurale anesthesie (EDA) / spinale pijnstilling

    Rondom plaatsing en verwijdering van de epiduraal katherer moet rekening gehouden worden met de volgende tijdsintervallen:

    • Minimaal 10 uur tussen laatste LMWH en plaatsing / verwijdering spinaal / epiduraal.
    • Na spinaal of verwijderen EDA en volgende gift LMWH moet minimaal 4 uur zijn. Een EDA katheter wordt in principe op de tweede postoperatieve dag verwijderd.

    Bij vragen overleggen met dienstdoende anaesthesist op sein 6666

    Let op: Bij neuraxisblokkade liever NSAID's en/of trombocytenaggregatieremmers niet combineren met Fraxiparine, bv.:

    • Monotherapie ASA/Ascal in combinatie met Fraxiparine: neuraxisblokkade geen bezwaar
    • Monotherapie NSAID in combinatie met Fraxiparine: neuraxisblokkade geen bezwaar, maar beter vermijden
    • Duotherapie ASA/Ascal en NSAID in combinatie met Fraxiparine: neuraxisblokkade vermijden
    • Clopidogrel/prasugrel in combinatie met Fraxiparine: neuraxisblokkade niet mogelijk; deze medicatie 5 (clopidogrel) respectievelijk 7 (prasugrel) dagen preoperatief stoppen

    Zie ook hoofdstuk 4 in Zenya 022060, Antistolling en bloedplaatjesremmers: perioperatief beleid voor electieve en acute ingrepen.

  • Pas het antistollingsbeleid zo nodig aan  

Voor meer informatie: Zenya 031378
Richtlijn profylaxe van veneuze trombo-embolie rond gynaecologische en oncologisch gynaecologische ingrepen 

Bij vragen: Consulent stolling
     - Tijdens kantooruren - sein 6134
     - Buiten kantooruren dienstdoende interne - sein 4664

Geef uw mening over de website, of vertel ons hoe wij onze website kunnen verbeteren.