Profylaxe chirurgische patiënt

Cardio Thoracale Chirurgie

Voor cardiochirurgische operaties gelden onderstaande doseringen profylactische en therapeutische antistolling.

Profylactische nadroparine
Lichaamsgewicht Profylactische dosering
< 70 kg 1 dd 2850 IE (0.3 ml) sc
70-90 kg 1 dd 3800 IE (0.4 ml) sc
> 90 kg 1 dd 5700 IE (0.6 ml) sc
Therapeutische nadroparine
Lichaamsgewicht Therapeutische dosering
< 50 kg 2 dd 3800 IE (0.4 ml) sc
50-70 kg 2 dd 5700 IE (0.6 ml) sc
70-110 kg 2 dd 7600 IE (0.8 ml) sc
> 110 kg 2 dd 9500 IE (1.0 ml) sc
NB.
  • CAVE: andere indicatie voor therapeutische antistolling (bv. AF)
  • GFR < 30 ml/min. LMWH dosis aanpassen: 1ste gift normale dosis, vervolgens 50% van normale dosis
  • GFR 30-60 ml/min. LMWH dosis aanpassen: 1ste gift normale dosis, vervolgens 75% van normale dosis
  • Indien GFR < 60 ml/min. en LMWH langer dan 3 dagen wordt gebruikt, anti-Xa activiteit monitoren en op geleide van anti-Xa spiegel de dosis corrigeren
  • Normaalwaarde anti-Xa Spiegel 3-5 uur na gift:
     - Profylactisch: 0.1 - 0.3 U/ml
     - Therapeutisch: 0.6 - 1.0 U/ml bij 2 dd dosering, 1.0 - 2.0 U/ml bij 1 dd dosering
  • Dag 0 (opname)
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv (bij ASA allergie: Clopidogrel 1 dd 75 mg ps)
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
    • Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor *
    Dag 2
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg po (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
    • Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor *

    * Indicaties voor herstarten zijn: Acuut coronair syndroom < 1 jaar geleden, electief drug eluting stent (DES) in coronair waar geen bypass op staat, minder dan 6 maanden geleden.

    Cave: Indien indicatie voor therapeutische antistolling, geen prasugrel of ticagrelor geven, alleen clopidogrel toegestaan.
    Cave: Geen ASA bij therapeutische antistolling + clopidogrel.

    Contra-indicaties
    • Clopidogrel / prasugrel / ticagrelor: Actieve pathologische bloedingen / ernstige leverfunctiestoornissen
    • Prasugrel: Voorgeschiedenis van CVA of TIA / > 75 jaar / Gewicht < 60 kg
    • Ticagrelor: Voorgeschiedenis van intracraniële bloeding
  • Dag 0 (opname)
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
    Dag 2
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg po (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
  • Dag 0 (opname)
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Nadroparine therapeutisch
  • Dag 0 (opname)
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie

    NB: Indien geen indicatie voor therapeutische antistolling, POD 3 Clopidogrel starten naast ASA.

  • Dag 0 (opname)
    • Nadroparine therapeutisch
    Dag 1
    • Nadroparine therapeutisch
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv indien endocardiaal left atrial appendage closure device (Watchman) geplaatst is
    • Anti aritmica thuis > herstart
    • Geen anti aritmica thuis > sotalol 2 dd 40-80 mg
    Dag 2
    • Nadroparine therapeutisch
    • Herstart OAC (alleen bij ontslag naar afdeling!)

    NB: Bij DOAC gebruik preoperatief: LMWH t/m POD 3. Vanaf POD 4 staken LMWH en herstart DOAC.

  • Dag 0 (opname)
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg iv (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
    Dag 2
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg po (niet bij therapeutische LMWH)
    • Nadroparine profylactisch of therapeutisch bij indicatie
  • Dag 0
    • Nadroparine profylactisch
    Dag 1
    • Clopidogrel 300 mg oplaaddosis
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
    • OAC (alleen bij ontslag, op IC therapeutische nadroparine)
    Dag 2
    • Clopidogrel 1 dd 75 mg (30 dgn)
    • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (30 dgn)
    • OAC (alleen bij ontslag, op IC therapeutische nadroparine)
  • Gedurende opname
    • Nadroparine profylactisch (verhoogde dosering aanhouden zoals hierboven beschreven voor CTC)
  • Een verhoogd risico op bloedingscomplicaties kan voorkomen bij:  
    - Leverfalen met spontane INR > 1.5- Recente bloeding (< 3 maanden)
    - Kreatinineklaring < 30 ml/min- Trombopenie < 50 x 10^9
    - Gelijktijdig gebruik van andere antitrombotica- Leeftijd > 85 jaar
    - Ernstige hypertensie > 230/120 mmHg- Actieve maligniteit
    - Actieve bloeding- Aangeboren bloedingsneiging
    - Actief maagdarmulcus- Cerebrovasculair accident (CVA) in acute fase

    Bovenstaande factoren kunnen meegewogen worden in het bepalen van het bloedingsrisico. Deze factoren wegen niet allemaal even sterk mee, vooral bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren is het bloedingsrisico verhoogd. Het besluit om geen LMWH profylaxe te geven vanwege verhoogd bloedingsrisico dient per individuele patiënt te worden genomen, hiervoor is geen uniform risicomodel beschikbaar.

  • Pas het antistollingsbeleid zo nodig aan

Voor meer informatie:
Zenya 004488
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE): basis tromboseprofylaxe beleid

Zenya 032981
Cardiochirurgische operatie: postoperatieve zorg op de IC

Bij vragen: Consulent stolling
     - Tijdens kantooruren - sein 6134
     - Buiten kantooruren dienstdoende interne - sein 4664

Geef uw mening over de website, of vertel ons hoe wij onze website kunnen verbeteren.