Bij Duale AntiPlaatjes Therapie (DAPT) gebruikt de patiënt een combinatie van twee soorten trombocytenaggregatieremmers (TAR). Preoperatief wordt bepaald of de TAR gestopt moet worden voor de geplande ingreep. Het tromboserisico bij stoppen van de TAR, het bloedingsrisico van de ingreep en de fase waarin het 'extra hoog tromboserisico' van kracht is, bepalen of en wanneer deze gestopt moet worden.
Wanneer de TAR perioperatief gestopt wordt is er geen indicatie voor therapeutisch bridgen met LMWH.
In de eerste fase na een ischemisch event of percutane coronair interventie (PCI) wordt er vaak DAPT gegeven vanwege een extra hoog tromboserisico. DAPT bestaat uit ASA/carbasalaatcalcium in combinatie met een P2Y12-remmer of dipyridamol. Dit kan in een combinatiepreparaat gegeven worden.
-
Het bloedingsrisico is gerelateerd aan de aard van de ingreep en is onderverdeeld in drie categorieën:
- Laag bloedingsrisico
- Intermediair en hoog bloedingsrisico
- Minimaal bloedingsrisico dat ernstige gevolgen kan hebben (bv. nierbiopt)
Het bloedingsrisico van de geplande ingreep wordt bepaald door de hoofdbehandelaar. Klik hier voor vakgroepspecifieke richtlijnen. Algemene aanbevelingen voor het peri-procedureel bloedingsrisico zijn te vinden via de LTA Antistollingszorg.
-
Als er sprake is van een laag bloedingsrisico bij DAPT wordt de TAR gecontinueerd tijdens de ingreep.
-
Als er sprake is van een minimaal bloedingsrisico met ernstige gevolgen bij DAPT moet in een multidisciplinair overleg (MDO) besloten worden wat de strategie voor deze patiënt is. Het besluit kan leiden tot het uitstellen van de ingreep, het continueren van de DAPT of het stoppen van dipyridamol of de P2Y12-remmer.
-
Als er sprake is van een intermediair of hoog bloedingsrisico bij DAPT is de strategie afhankelijk van het tromboserisico en de noodzaak van de ingreep.
Bepaal tromboserisico
Bijzonder relevant bij DAPT is de eerste periode na het initiële event dat de indicatie vormde voor de DAPT. In deze eerste fase na dit event is er namelijk sprake van een 'sterk verhoogd tromboserisico'. De criteria voor deze fase van sterk verhoogd tromboserisico zijn beschreven in onderstaande tabel. Na deze eerste fase is er bij patiënten met DAPT sprake van een hoog tromboserisico.Initieel event Duur eerste fase Percutane Coronair Interventie (PCI) zonder stent < 1 maand Bare Metal Stent (BMS) < 3 maanden Drug-eluting Stent (DES) < 3 maanden Cerebro Vasculair Accident (CVA) < 3 maanden Transient Ischaemic Attack (TIA) < 3 maanden Acuut Coronair Syndroom (ACS) < 6 maanden (non)ST Elevated Myocardial Infarction ((N)STEMI) < 12 maanden Strategie sterk verhoogd tromboserisico
Als er sprake is van een intermediair of hoog bloedingsrisico bij DAPT met een sterk verhoogd tromboserisico dan moet in een multidisciplinair overleg (MDO) besloten worden wat de strategie voor deze patiënt is.Strategie hoog tromboserisico
Als er sprake is van een intermediair of hoog bloedingsrisico bij DAPT met een hoog tromboserisico, dan moet afhankelijk van de TAR combinatie, dipyridamol of de P2Y12-remmer gestopt worden volgens onderstaande tabel. ASA of carbasalaatcalcium wordt gecontinueerd.Soort antistolling Generieke naam Productnaam Pre-operatief staken TAR DAPT met Dipyridamol Acetylsalicylzuur (ASA) Aspirine Continueren Carbasalaatcalcium Ascal Continueren Dipyridamol Persantin -24 uur DAPT met P2Y12-remmer Acetylsalicylzuur (ASA) Aspirine Continueren Carbasalaatcalcium Ascal Continueren Clopidogrel Clopidogrel -5 dagen Grepid -5 dagen Plavix -5 dagen Iscover -5 dagen Prasugrel Efient -7 dagen Ticagrelor Brilique -3 dagen Trombocytenaggregatieremmers (TAR)
Combinatie preparaten DAPTAcetylsalicylzuur / dipyridamol Asasantin -24 uur
Let op: continueer ASAAcetylsalicylzuur / clopidogrel Duoplavin -5 dagen
Let op: continuer ASA -
Herstart van de DAPT vindt binnen 48 uur na de operatie plaats mits adequate hemostase is bereikt.
-
Bij gecombineerd gebruik van aspirine en een P2Y12 receptor blokker bestaat er een duidelijk verhoogd bloedingsrisico. Wanneer de ingreep niet uitgesteld kan worden en maximale hemostase noodzakelijk is, kan trombocytentransfusie gegeven worden. Als alternatief kan desmopressine i.v. toegediend worden (desmopressine 0.3 mcg/kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten). Desmopressine is gecontra-indiceerd bij patiënten met coronairlijden vanwege de vasoconstructieve werking. Overleg zo nodig met de internist-vasculair geneeskundige (sein 4012).
Voor meer informatie
Zenya 022060
Perioperatief antistollings- en bloedplaatjesremmersbeleid voor electieve ingrepen